A），二尖瓣減速時間（DT）和等容舒張期（IVRT）縮短。二尖瓣口舒張早期的血流峰值速度（E）與二尖瓣環舒張早期峰值速度（Ea）的比值（E/Ea）是目前評價左心舒張功能較敏感的指標，其與左室充盈壓密切相關。另一個重要的參數是通過比較心房收縮時前向血流過二尖瓣的時間與回心血流通過肺靜脈的時間差異，反映心室舒張功能情況。此外左房容積也是評價左室充盈壓的精確指標。其診斷目前尚缺乏簡單有效的臨床檢查手段，新型的組織多普勒技術有助於對左室舒張功能的評價。 目前一致認同的是用分析傳輸血流速度曲線評估左室舒張功能存在很多局限性，特別是對EF正常的患者。實際上，舒張性心功能不全的診斷標準在以前的很多研究中都被提出，但都沒有達成一致。單純根據心衰症狀的做法備受爭議，因為症狀與心衰並不是絕對相關。因此，臨床更需要客觀信息提供一個可信的診斷。 五、BNP在舒張功能不全中的應用 在心衰患者中，舒張功能不全（diastolicheartfailure，DHF）占HF的40%～50%，由於缺乏特異性的DHF超聲診斷標準，其診斷難度大於收縮功能不全，故臨床誤診率、漏診率較高。 目前對於舒張性心功能不全仍沒有統一的診斷標準，但已有研究證實BNP濃度在舒張性心功能不全相關疾病如主動脈狹窄、肥厚性心肌病、限製性心肌病中持續升高，如合並收縮性心功能不全則升高更明顯。因此，應用BNP診斷舒張性心功能不全的準確性取決於收縮功能。 Lubien等通過心髒超聲將294例左室收縮功能正常者分為舒張正常、舒張異常、限製性充盈，結果顯示舒張正常（n=175）：（37±3）pg/ml;舒張異常（n=119）：（286±31）pg/ml;而對於限製性充盈者BNP最高：（408±66）pg/ml。其認為以BNP62pg/ml作為界值診斷舒張性心功能不全的敏感性、特異性分別為85%、83%。Maisel等報道以BNP75pg/ml為界值診斷左室舒張功能不全的敏感性、特異性分別為98%、86%。 EmilyLubien和他的同事進行了一個294個心衰患者的研究，他們檢測了一部分心超檢測不是由於收縮功能障礙、心髒腔室疾病、心內膜炎或者心髒內血栓等原因引起的舒張功能障礙的心衰患者。這些左室舒張功能反常的患者（n=119）的BNP平均濃度為（286±31）pg/ml，而正常左室功能正常的人群（n=175）BNP的值為（33±3）pg/ml。這些有症狀患者的BNP濃度明顯地升高。ROC曲線的結果為0。92（95%CI0。87-0。95，P 一係列小規模臨床研究證實BNP在DHF診斷中的價值。在一項大規模的臨床研究（BreathingNotProperlyTrial）中，無HF組BNP平均水平為34pg/ml，DHF組為413pg/ml，而在SHF組為821pg/ml。將BNP分界值定為100pg/ml，其判定DHF的敏感性、陰性預測值以及準確性分別為86%、96%、75%。DHF組與無HF組的BNP水平具有部分重疊，特別是老年女性患者。正常老年女性的BNP水平常>100pg/ml，且老年女性患者DHF的患病率較SHF高，故以100pg/ml作為判定DHF的分界值可能過低，有待進一步研究以判定DHF的最佳分界值。 因此，如果患者的左室收縮功能正常並且沒有心髒腔室方麵的疾病，而血漿BNP的濃度又出現升高，則我們應該考慮此類患者為心髒舒張功能不全性心衰。如果多普勒心超檢測也顯示心室在舒張期充盈障礙，應考慮診斷心髒舒張功能不全。 有研究對血BNP升高時左心收縮功能正常的舒張性心衰（DHF）患者進行觀察，挑選有已經確診的DHF病史的患者，1996年1月～2002年5月372名患者，有急性呼吸困難發作、呼吸窘迫、因胸片確診的肺梗死的肺部囉音，無急性冠脈綜合征和腎衰。對照組患者特點為：①研究開始時沒有心衰症狀；②EF≥45%;③左室容積/體表麵積（左室容積指數）大於或等於DHF群組的最小左室容積指數；④年齡>50歲。結果發現，在基線特征一致的情況下，兩群組的左室收縮末期和舒張末期大小、EF、室間隔厚度和左室後壁沒有差別；左室容積指數兩組類似；E/A比率和二尖瓣E波充盈減速時間沒有差別。DHF組的左心房明顯大於對照組。DHF組的血BNP和ANP水平明顯高於對照組。血去甲腎上腺素水平、活性血管緊張素原或醛固酮沒有差異。 六、BNP升高與左室肥厚的可能關係 有症狀的DHF患者血BNP水平升高已有報道，並不清楚BNP升高是否是因左室肥厚引起，或者是DHF獨立於左室肥厚的特征。因左室肥厚常常與DHF相關聯，就有一個很重要的臨床問題是，血BNP在DHF患者中的增加是否超過單獨由左室肥厚引起的水平。當前的研究擴展了先前的發現，證明了血BNP的升高不僅僅由左室肥厚引起。該結果與之前Lang等的研究部分一致，Lang證明了一個有症狀的DHF患者的血BNP水平升高，該患者無左室肥厚的缺血性心髒病。該研究亦顯示血BNP水平在DHF組較高，甚至在心衰症狀被控製到符合NYHA分級Ⅰ也是如此。因此，血BNP升高可能是保留EF的DH患者或有DHF危險的特點。 左室肥厚可分為代償性肥厚與失代償性肥厚，實驗研究表明，代償性肥厚至少是由部分鈣調神經磷酸酶活化引起，失代償性肥厚由腎素-血管緊張素活化和內皮素係統引起。另一個試驗研究顯示在壓力負荷過大、血管緊張素Ⅱ一類受體剔除小鼠中的代償性左室肥厚發展。之前的體外研究顯示BNP在加入G蛋白聯結神經激素（如血管緊張素Ⅱ、下丘腦視上核內皮素-1和腎上腺素）時升高，而且，心室BNP的產生是在失代償，而非代償性左室肥厚的高血壓鼠中增加。失代償性肥厚與左室纖維化進展導致的心肌硬化有關聯。Tamura等提出壓力過載誘發先天缺乏BNP鼠更多的心室纖維化發展。這些發現表明BNP的產生與心室纖維化關係密切。Clarkson等報道了在有症狀的DHF患者BNP的短期管理的有益結果。由此，DHF組的血BNP升高可能標記了失代償性肥厚的存在和（或）心室纖顫的進展，兩者對於DHF的發展都是至關重要的，DHF患者的BNP產生可能是作為一個保護性機製。舒張功能不全的患者體內BNP升高可能與左室肥厚有關，但並不推薦采用人群普查BNP的方法篩查舒張功能不全，盡管BNP正常一般能排除舒張性心衰和左室肥厚。 七、BNP是否是診斷舒張性心功能不全的金指標 關於舒張性心功能不全尚無統一的診斷標準，Vasan和Levy提出必須具備以下3點：①有充血性心衰的客觀證據；②左室收縮功能正常的客觀證據；③有左室舒張功能異常的客觀證據。由於BNP的出現使上述幾點成為可能，並且簡便易行。收縮功能正常的患者，心髒超聲提示有或沒有舒張功能障礙，BNP利於幫助快速診斷。低水平的BNP可以使一些患者不再必須行心髒超聲檢查，尤其是那些沒有心衰症狀的患者；而高水平的BNP提示患者存在左室功能障礙，應采取更積極的措施。在大樣本的研究中，無論在哪個年齡段，BNP都具有很高的準確性和特異性，在收縮功能正常時，其水平越高，舒張功能障礙的程度就越大。在未來，BNP有可能會成為診斷舒張性心功能不全的金指標之一。 同時，BNP還可以幫助判斷臨床療效，BNP水平下降反映病情好轉，再住院率低，預後較好。因此，BNP可能會為舒張性心功能不全的治療和預後提供客觀確切的信息。（劉梅顏胡大一） 第三節BNP在急性冠脈綜合征時的應用 BNP用於心力衰竭患者的診斷和分級已經日益廣泛，對於心衰預後的判定已在各項臨床研究和基礎研究中證實。已經證明，BNP具有利尿、擴血管、抑製血管緊張素轉換酶係統和對抗交感神經係統活性的作用。近年來，有學者認為BNP的測定能有效的幫助判斷急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者的預後。目前有很多研究證實N-末端B型鈉尿肽（N-BNP）水平升高對伴有ACS的預後判斷和危險分層有著重要意義，尤其是在透壁梗死1～4天內，BNP的增高與死亡風險、左室功能密切相關。 一、ACS患者危險分層 在急性心肌梗死的治療中，雖然早期溶栓治療或經皮冠狀動脈介入治療（PCI）對急性ST段抬高型心肌梗死（NonSTEMI）有效，但對非ST段抬高型心肌梗死（NonSTEMI）的最佳治療策略在很多情況下仍有爭議。不同的治療策略往往取決於對於患者的預後風險判斷，因此，危險分層對於確定合理的藥物治療和介入治療或是手術治療，在臨床有非常重要的意義。臨床醫生迫切需要能夠區分出大多數高危人群的生化標記物，從而能對高危患者采用早期溶栓、抗凝或介入等更積極的治療措施以便能夠進一步降低死亡率，心肌梗死發病率和再入院率。常見的高危因素有老年、ECG顯示ST段抬高、有冠心病病史或是心肌梗死史、CABG術後、常規的冠心病治療效果較差等。 近幾年來有多項心髒生化標記物已廣泛用於臨床識別高危患者，如肌鈣蛋白，對於微小心肌損傷較為敏感；還有其他特異的生化標記物如CK-MB和高敏CRP（hsCRP）；髓過氧化酶（MPO）在國外也在逐漸普及。通過這些生化標誌物的應用，臨床醫生可以判斷死亡、心源性休克、心肌梗死和心力衰竭的風險程度。 二、ACS患者BNP升高的可能作用 BNP在左室負荷過重室壁受到牽拉時會釋放增多，現發現除心衰外，高血壓心髒損害、心房顫動、心髒瓣膜病均可由於心室壓力增加導致BNP水平增加。在心肌缺血或是介入治療進行球囊擴張時，BNP均會在短期內釋放入血。 （一）BNP延緩缺血心肌細胞的損傷現認為由缺血心肌觸發的BNP升高可能是機體的自身保護機製，能夠延緩或是減輕缺血心肌的損傷。在急性心梗的大鼠模型中，給予外源性的BNP可以縮小梗死麵積。在排除了其對心髒負荷的減低，對側支循環的影響作用之後，這種作用依然存在，提示這是細胞水平上的一種保護。BNP的急性期保護作用的機製可能與第二信使cGMP有關，導致ATP敏感的鉀通道開放。進一步證明一氧化氮/可溶性鳥苷酸環化酶（NO/sGC）係統可能在BNP對抗心肌缺血方麵起著重要作用。 （二）BNP影響心梗後心肌的重塑心梗後患者體內BNP持續升高很可能反映了鈉尿肽對於細胞生長和增殖的調節作用，這些作用包括抑製成纖維細胞活性和抑製心肌肥厚。在心肌梗死後，心肌處於缺血缺氧狀態或是血管緊張素Ⅱ受刺激釋放增加時，成纖維細胞會出現增殖，而ANP和BNP會抑製成纖維細胞的增殖作用從而抑製膠原合成。動物試驗顯示將小白鼠BNP相關的基因封閉後，小白鼠心肌細胞會出現多處的纖維化。提示鈉尿肽在調節心肌細胞生長方麵可能有重要作用。 （三）BNP升高預示ACS患者死亡風險較大DavidA等人對1676位不穩定心絞痛和非ST段抬高的心梗患者進行了BNP的監測，結果發現BNP水平高於80pg/ml的患者在7天內和半年內的死亡風險明顯升高，經調整過的風險比為3。3，與TNI和充血性心衰一樣，可作為重要的臨床預測因子。BNP升高的患者在未來30天內發展為心衰的風險比正常組高5倍。BNP結合TNI判斷ACS預後有很高的預測價值。對於ACS患者，BNP的升高預示著在未來10個月內死亡風險較不增高的患者要高2～3倍。這些研究均提示BNP的測定將是ACS危險分層的必要手段之一。
正文 第三章 BNP臨床醫學部分（二）（2 / 3）