的再吸收增加。血管緊張素Ⅱ也刺激腫瘤壞死α因子和轉化增長β-1因子的產生，這兩種細胞介質都導致心肌細胞生長刺激物增加107。去甲腎上腺素引起血管收縮，尤其對心肌細胞有毒性。醛固酮多變的作用日益明顯108～110。 除了促進鈉在末端采集小管的再吸收，現在清楚的是醛固酮致使膠原間質逆轉，促進細胞炎症、加強兒茶酚胺效應。內皮素-1可能是已記載的最有效的血管收縮劑。內皮素-1增加心髒後負荷、減少腎小球濾過率、並刺激心肌細胞過度增生。已經有明白的方式證明神經激素影響潛在左心室功能障礙和心衰的嚴重程度。也很顯然，血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、醛固酮和內皮素都與直接心肌毒性相關聯，並且在其他影響中，刺激纖維化、重構並產生室性心律失常。當該過程以不衰退的方式進行時，左心室功能障礙將進一步發展並惡化，繼發心衰。 Bold112於1981年發現了心房組織提取液促尿鈉排泄作用導致了鈉尿肽係統對抗特性和治療潛能的發現。引人注目的是，有證據表明B型鈉尿肽發揮了對很多前述神經激素激活有害結果的平衡作用。 B型鈉尿肽結合位於內皮素和平滑肌細胞的一族鈉尿肽受體，特定的NPR-A，NPR-B和NPR-C。NPR-C的功能主要是作為一個清除受體。B型鈉尿肽的生理特性由此受NPR-A和NPR-B調節。B型鈉尿肽和NPR-A、NPR-B結合產生3′5′-cGMP。cGMP是促進B型鈉尿肽特性發生時的第二信使113，114。在腎髒，B型鈉尿肽增加腎小球過濾並阻止鈉的再吸收，引起尿鈉排泄和利尿115。另外，B型鈉尿肽抑製腎素分泌並直接抑製腎上腺皮質細胞釋放醛固酮。在外周，B型鈉尿肽鬆弛平滑肌引起血管擴張116，117。在心髒，B型鈉尿肽改善冠脈血流118並在左心室發揮加快舒張效應。B型鈉尿肽這一連串的有利作用在心衰中因為神經激素激活的病理學範圍、提高清除B型鈉尿肽、異常蛋白質合成或減少受體結合力而被埋沒。同樣地，向上調節B型鈉尿肽的努力已經集中在B型鈉尿肽的外生處置[a。k。a奈西利肽（Natrecor）SciosInc。，Fremont，CA]。 用於ADHF的理想的藥物應該可以改善ADHF紊亂的血流動力學情況、促進利尿、對心肌耗氧量影響最小、不會影響肌肉收縮活動性、不是前節律不整、不會進一步加重神經激素激活或其他的心室重構。 共同聲明10:B型鈉尿肽作為失代償性心衰治療藥物10。1ADHF患者具有晚期疾病，顯著的神經激素激活、心室重構和失代償加重的危險。10。2現有的ADHF所有治療設備及其處置在其潛在益處的同時也具有相當大的風險。10。3重組B型鈉尿肽（奈西利肽）作為治療藥物靜脈給藥處置已經證明可以最佳化ADHF治療的風險/收益率。這些好處包括在排除收縮變力性和致心律失常作用風險時血流動力學的反轉改變作用。將B型鈉尿肽用於門診或急診的早期的數據和其他試驗策略正在進行中。10。4因為重組B型鈉尿肽（奈西利肽）獨特的自我平衡和重構特性，其治療也在心梗後和心髒手術後的情況下進行評估。 目前的ADHF治療方法利尿劑因為其快速而有效地降低充盈壓，在ADHF情況下無疑是有益的。但是，漸漸顯露的數據表明過多使用利尿劑存在非常令人不安的結果。利尿劑引起動脈血容量減少，進一步促進腎素產生及隨後血管緊張素Ⅱ的產生。電解質通常的流量也是一個問題，因其造成心室節律紊亂，有時會很嚴重。特別是沒有數據證明利尿劑用於ADHF有利存活但其仍是治療的“金標準”。現在數據逐漸顯示利尿劑降低腎血流量，減少GFR119。起初的急性失代償性心衰國家注冊研究（ADHERE）120數據庫用一種挑釁的方式表明重要的利尿劑應用，特別是在腎功能不全情況下，對於因ADHF入院的患者產生負麵危險。其建議利尿劑保留作為ADHF核心治療策略，但是審慎地使用應加以考慮和注意，將使利尿劑的需要減少到最少。 速尿單一治療引起腎小球濾過率（GFR）明顯減少。心衰經速尿靜脈內給藥80mg後的改變強心劑提出了一個複雜的治療選項。無論是開始用兒茶酚還是非兒茶酚，強心劑和正性肌力--血管擴張藥物通過向上調節環磷單腺苷細胞水平刺激心輸出量。即使心輸出量增加短期內是有利的，但是隨後的心肌損傷和嚴重的心律失常減少了不加選擇地使用強心劑和正性肌力--血管擴張藥物121。慢性心衰（OPTIME）惡化的米利酮靜脈內給藥預期試驗結果，隨機選了800名表現為ADHF但無休克的患者，用米利酮與使用標準治療背景的安慰劑作對照。米利酮按照大多數醫療中心同類使用的標準濃度給藥。接受安慰劑和標準治療的患者出現更少的血壓過低、更少的心律失常、明顯更少的心房纖顫並趨向於更好的存活122。在先前評估環前列腺素在心衰中的潛在作用的試驗中，大量患者接受了多巴酚丁胺。那些接受多巴酚丁胺的患者短期死亡率結果是非常無益的。多巴酚丁胺注射已經顯示可明顯升高醛固酮水平，而其他兒茶酚顯著與血漿腎素活動性明顯增加相關聯124，125。因此，強心劑對表現為ADHF的患者不是一個切實可行的選擇，除非有低心輸出量作為顯著疾病表現的休克或接近休克126。米利酮在慢性心衰（OPTIME-CHF）惡化的米利酮靜脈內給藥預期試驗結果。在因心衰惡化入院48小時內米利酮注射48小時。MI=心肌梗死；*P
正文 第五章 床旁檢驗簡介及床旁BNP檢測的應用價值（五）（2 / 3）