病曆是醫院醫務人員在醫療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫院醫療質量和管理水平的綜合反映。病曆作為醫院珍貴的信息資料，為臨床、教學、科研等工作提供依據並具有法律效力。各級醫院必須高度重視病曆書寫，切實加強對病曆書寫工作的標準化、規範化管理。
1984年，湖南省衛生廳組織專家，首次編寫了湖南省《病曆書寫規範和病例（案）醫療質量評定標準》，此後，於1989年和1995年進行了兩次修訂。這部《病曆書寫規範和病例（案）醫療質量評定標準》的實施，對規範全省病曆書寫、促進醫療質量提高發揮了積極作用。
為適應《醫療事故處理條例》頒布實施新的形勢要求，根據衛生部印發的《病曆書寫基本規範（試行）》、《中醫、中西醫結合病曆書寫基本規範（試行）》、《醫療機構病曆管理規定》，湖南省衛生廳組織有關專家，從2003年初開始，曆時一年餘時間，對原《病曆書寫規範和病例（案）醫療質量評定標準》進行修訂。修訂本除對原《病曆書寫規範和病例（案）醫療質量評定標準》中的病例分型和醫療缺陷分級標準評價方法等內容進行了必要修改外，還增加了病曆首頁書寫、部分科別表格式病曆書寫、醫患溝通記錄、各種檢查、治療申請單和報告單的書寫、病案管理和部分附錄內容，刪去了醫療質量評分細則；在評定標準中增加了醫院感染內容，刪掉了“其他”內容；著重強調了診斷、治療和手術質量，進一步體現了科學性、實踐性、可操作性原則和以人為本的人性化服務理念。
《病曆書寫規範和病例（案）醫療質量評定標準》的本次修訂，形成湖南省新的《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》，得到了中南大學附屬湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院和湖南省人民醫院、湖南省婦幼保健院、湖南省兒童醫院、湖南省腫瘤醫院、長沙市一醫院等單位的大力支持，這些單位的許多專家為之付出了辛勤勞動。在此，我們謹致以誠摯的謝意！
湖南省衛生廳
2004年4月