姓名出生地性別民族年齡職業婚姻住址入院時間記錄日期病史陳述者主訴現病史既往史個人史月經史婚姻生育史家族史體格檢查專科情況與本病有關的輔助檢查結果
入院診斷：
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醫師簽名：×××
【示例】姓名：陳××出生地：湖南長沙性別：男民族：漢年齡：23歲職業：工人婚姻：未婚住址：長沙市芙蓉區朝陽新村5棟2門4樓入院時間：2003.4.2.記錄日期：2003.4.2.病史陳述者：患者本人主訴：轉移性右下腹疼痛伴發熱36小時。現病史：
患者於昨天上午8時無明顯誘因出現上腹疼痛，呈持續性隱痛，逐漸加劇，繼之出現發熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心並嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹。在本單位醫務室就診，服用“顛茄合劑”10mL，無明顯療效。病後患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術史，輸血史，亦無藥物過敏史。
個人史：未到過外地，無血吸蟲疫水接觸史。飲少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無毒物接觸史。
家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。
體查：T38.5℃，P96次/min，R20次/min，BP130/80mmHg，營養發育良好，神誌清楚，合作，自動體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結未捫及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈充盈。胸廓形態正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心髒雜音及心包摩擦音。腹部檢查見外科情況。脊柱四肢無畸形，活動自如。肛門外生殖器未見明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。
外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波，腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，並有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位於右第5肋間叩及，雙腎區無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。
門診化驗結果：
血常規：Hb12.5g/L，WBC12x10/L，N0.88，L0.12。
BT及CT：BT30″，CT2′3″。
尿常規：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。
入院診斷：急性化膿性闌尾炎
醫師簽名：楊××24小時入出院記錄