【要求】
手術同意書是手術前,住院醫師向患者告知擬施手術的相關情況,並由患者簽署同意手術的醫學文書。
按照有關規定術前應當由患者本人簽署同意書。若患者不具備完全民事能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字。
【格式】
醫院手術同意書患者姓名性別年齡婚姻科病室床術前診斷1.醫師術前檢查患者後,詳細告知了選擇該手術治療的必要性。2.施行該手術存在的風險及可能發生的意外和並發症:(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)其他不可預料的意外。3.我同意在必要的情況下使用血液和血液製品。我對以上各條款均已經了解清楚,同意接受手術治療,並願承擔因該手術帶來的各種風險。醫師(簽名)談話地點談話時間年月日時分具同意書人(患者或法定代理人)(簽名),與患者關係麻醉同意書
【示例】湖南省×××醫院
麻醉同意書
住院號患者姓名___性別年齡________住____科病室床術前診斷擬施手術擬施麻醉
醫師術前檢查患者後,經慎重考慮擬選擇本麻醉方法以及麻醉有關的處理措施,現將實施本麻醉及手術存在的危險性、可能發生的並發症和意外告知如下:
1.麻醉藥和其他治療用藥以及輸液、輸血可引起過敏、中毒以及其他藥物相關的並發症。
2.椎管內麻醉可引起局部組織、神經、脊髓損傷,全脊髓麻醉,麻醉後頭暈、頭痛、腰痛等。
3.神經阻滯麻醉可引起局部組織和神經損傷,血腫,局部感染等。
4.全身麻醉可引起呼吸抑製,呼吸道梗阻,麻醉後蘇醒延遲,肺部感染等。
5.氣管內插管可引起局部組織損傷,聲音嘶啞,牙齒脫落,呼吸道損傷和感染等。
6.麻醉期間可發生惡心、嘔吐,誤吸,窒息。
7.侵入性的監測,如動脈穿刺、中心靜脈穿刺、腰穿等,可引起局部組織包括神經、血管損傷,出血,血腫,感染,栓塞,血、氣胸等。
8.麻醉手術過程中,可因創傷、失血,以及麻醉手術措施等引起休克、器官功能障礙;並可使原有合並存在的疾病惡化,如引起高血壓腦病、腦卒中、嚴重心律失常、心肌梗死等。
9.按計劃實施的麻醉可能失效,或因病情變化需改用其他麻醉方法。
10.要求術後鎮痛,可能出現與鎮痛相關的並發症。
11.麻醉手術中可能用到自費藥物。
12.其他:以上各項並發症或意外均可能引起患者的器官功能障礙,嚴重時可致患者癱瘓、昏迷,甚至死亡。我們對以上各項均已了解清楚,同意接受麻醉手術,並願意承擔因此帶來的各種風險。具同意書人(患者或其代表)_____(簽名),與患者的關係醫師____(簽名)簽同意書地點時間年月日時分特殊檢查、治療知情同意書
【示例】
醫院特殊檢查、治療知情同意書姓名:性別:年齡:住院號:病室:床位:診斷:定於年月日在麻醉下行檢查/治療,該檢查/治療有發生以下情況的危險性:
1.過敏性休克。
2.各種感染(細菌,真菌、病毒等)。