微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石合並腎積膿的臨床療效
外科醫學
作者：李銘 高鳳蕊 董春輝
[摘要] 目的 探討微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石合並腎積膿的臨床療效。 方法 回顧性分析上尿路梗阻患者47例的臨床資料，所有患者均行一期微通道經皮腎鏡取石術，其中21例合並有腎積膿，26例未合並腎積膿，合並腎積膿患者術中采用稀釋絡合碘衝洗。比較兩組患者術後情況發熱情況、穿刺液培養結果、術後住院天數等。 結果 所有患者均行一期手術，並順利完成手術。衝洗前後，細菌培養陽性率比較差異有顯著統計學意義（P
0.05）。 結論 對於上尿路梗阻合並腎積膿患者，可采用一期mPCNL手術，術中采用絡合碘溶液衝洗膿腔，能夠達到較好的臨床療效。 [關鍵詞] 微通道經皮腎鏡取石術；上尿路結石；腎積膿 [中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）08-0034-03 [Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery for upper urinary tract calculi with renal empyema. Methods Clinical data of 47 cases with upper urinary tract obstruction were respectively analyzed. All cases were treated by first stage microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery. 21 cases combined with pyonephrosis， and 26 cases did _disibledevent=24.604，P 2.3 兩組術後發熱情況及術後住院時間比較 腎積膿組術後19例發熱，2例無發熱，為合並腎積膿組術後22例發熱，4例無發熱。兩組患者術後發熱發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），並且均以低熱和中熱為主。術後兩組平均發熱天數和術後住院天數無顯著差異（P>0.05）。 2.4兩組治療前後血常規結果比較 兩組術前、術後白細胞計數及中性粒細胞百分比比較差異無統計學意義（P>0.05）。白細胞計數術前術後均在正常範圍內，白細胞和中性粒細胞百分比術後有所升高，與手術應激有關。 3討論 腎積膿是嚴重的腎髒化膿性病變，通常腎實質遭到廣泛破壞。尿路狹窄、梗阻，導致尿路引流不暢，炎性分泌物、壞死組織大量聚集在腎內而形成膿腔。腎積膿急性期患者臨床表現明顯，可出現高熱寒戰，嚴重者甚至出現感染性休克。慢性期患者主要以低熱、貧血、消瘦、腎區叩痛以及膀胱刺激征，尿常規可見白細胞、膿細胞，尿路完全梗阻的患者可呈陰性[5，6]。尿常規培養多以大腸埃希菌為多見，本次納入研究的患者也以大腸埃希菌感染為主。 微創經皮腎鏡取石術（mPCNL）在臨床尿路結石的治療中越來越占據重要的位置，而隨著其技術的改進與成熟，其在尿路結石治療的適應證也越來越廣泛，其在上尿路結石合並腎積膿的治療越來越受到臨床醫生及患者的認可。既往對於合並腎積膿患者多采用儀器經皮腎穿刺造瘺引流，然後二期行取石術，並且該方式已經成為臨床上治療上尿路結石合並腎積膿患者的首選方法，大大增加了腎髒保留率，患側腎髒功能也得到不同程度恢複[7，8]。 但是在臨床工作中，因大量廣譜抗生素的應用，部分慢性腎積膿患者臨床表現不典型，實驗室檢查結果也可能為陰性，或白細胞輕度增多，因此術前不能明確診斷是否合並腎積膿，部分患者術中穿刺造瘺時才確診為腎積膿，另外，一期造瘺引流、二期取石也會增加患者經濟負擔。上尿路梗阻合並腎積膿最終的治療目的是及時去除梗阻因素，最大程度地保留腎功能[9，10]。但是合並腎積膿者腎內存在感染，病情複雜，手術並發症發生率高，因此在手術方式、時間的選擇及手術條件方麵要求較高。在經皮腎鏡去石術應用於臨床之前，多采用腎切除術治療為主，創傷大、圍手術期並發症多、死亡率高。腎積膿大多局限在腎髒的一極或者是部分腎髒，且因腎盂內壓力大、感染等原因，部分腎單位處於休眠狀態，因此，實施保腎手術，促進腎功能恢複，具有重要的臨床意義。有研究認為經皮腎鏡取石術損傷小、恢複快，顯著降低了患腎切除率，降低了手術並發症和死亡率[11，12]。 在本次研究中，上尿路結石梗阻合並腎積膿患者行一期mPCNL手術，均手術順利，並且術後未發生嚴重並發症，避免了二期手術。經皮腎鏡取石術是治療單純上尿路結石的主要方法，本研究將合並腎積膿患者的臨床療效與單純上尿路結石患者比較，結果顯示，兩組術後發熱情況無顯著差異，均以低熱和中熱為主，術後住院時間相似，白細胞計數及中性粒細胞計數變化也無顯著差異，說明對合並腎積膿的患者行一期mPCNL手術，能夠獲得與單純上尿路結石相似的臨床效果。對患者衝洗前後衝洗液細菌培養進行比較，結果顯示，衝洗後細菌培養陽性率大大降低，說明術中采取絡合碘衝洗膿腔能夠有效清除感染菌，從而為一期碎石手術提供基本條件，並且在術後患者並無菌血症、敗血症、感染性休克等感染擴散或者嚴重並發症發生，也提示術中處理有效。但是我們並不主張所有患者均可采用一期mPCNL手術，本次納入研究的患者均為慢性腎積膿，臨床症狀體征不明顯，術前體溫正常，血常規白細胞計數及中性粒細胞百分比均在正常範圍。對於急性期患者，術前明確診斷為結石性腎積膿者，伴有發熱、寒戰等表現的患者，仍然建議一期穿刺造瘺，控製感染後再行二期經皮腎鏡取石術治療[13，14]。 綜上所述，對於上尿路梗阻合並腎積膿患者，可采用一期mPCNL手術，術中采用絡合碘溶液衝洗膿腔，能夠達到較好的臨床療效。但是必須掌握適應證，對於急性期患者，術前已經明確診斷為合並腎積膿患者，伴有寒戰、發熱等患者，仍然需要一期造瘺引流，二期取石術治療。 [參考文獻] [1] 王偉清. 微創經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床療效分析[J]. 當代醫學，2014，20，（25）：75. [2] 高洋. 微創經皮腎鏡取石術治療腎結石療效評價[J]. 中國當代醫藥，2011，18（11）：19-20. [3] 楊保申，李中明. 微創經皮腎鏡取石術治療140例腎結石臨床療效分析[J]. 中外醫學研究，2014，12（15）：149-150. [4] 黃華生. 微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石臨床療效分析[J]. 現代診斷與治療，2014，25（12）：2659-2660. [5] 萬恒麟. 膿腎的診斷與治療[J]. 中華泌尿外科雜誌，1980， 1（4）：217-218. [6] 周祥福，溫機靈，唐炎權，等. 腎積膿的早期診治分析（附41例報告）[J]. 中華泌尿外科雜誌，2006（6）：380-382. [7] 鄧曉俊，郎根強，章益峰，等. Ⅱ期標準通道經皮腎鏡雙頻雙脈衝Nd：YAG激光碎石術治療膿腎結石[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜誌（電子版），2010，4（2）：40-42. [8] 曾國華，李遜，何朝輝，等. 微創經皮腎取石術和傳統經皮腎鏡取石術對腎皮質損傷的比較[J]. 中華實驗外科雜誌，2004，21（12）：1551-1552. [9] 毛登久，危月枚. 微創經皮腎鏡取石術治療結石性膿腎的探討[J]. 中國醫師進修雜誌：外科版，2007，30（1）：44-45. [10] 周練興，陳強文. 結石性重症膿腎25例治療體會[J]. 廣西醫學，2005，27（2）：257-258. [11] 李建興，田溪泉，牛亦農，等. B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療無積水腎結石[J]. 中華外科雜誌，2006，44（6）：386-388. [12] 馬宇傑，黃誌遠，楊建設，等. 微創經皮腎鏡取石術治療複雜性腎結石[J]. 中國臨床保健雜誌，2010，13（4）：402-403. [13] 孟艮其，趙震，韓偉. 標準通道與微通道經皮腎鏡取石術Ⅰ期治療結石性膿腎的療效及對炎性因子影響[J]. 現代中西醫結合雜誌，2014，23（22）：2483-2485. [14] 李建興，牛亦農，田溪泉，等. 經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術的安全性及療效分析[J]. 中華醫學雜誌，2006， 86（28）：1975-1977. （收稿日期：2014-12-18）