第一章非典型肺炎
一、發病機理與傳染途徑
1非典型肺炎是由冠狀病毒引起的肺炎
非典型肺炎是指由冠狀病毒引起的肺炎。其臨床特點常為隱匿性起病，多為幹性咳嗽，偶見咯血，肺部聽診較少陽性體征；
X線胸片主要表現為間質性浸潤；
其疾病過程通常較輕，患者很少因此而死亡。
非典型肺炎的病原體主要包括肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團菌和貝氏立克次體(引起Q熱肺炎)、病毒或其他不明原因引起肺炎的病原體。非典型肺炎在概念上尚無準確和規範的定義，仍需要具體的病原學診斷。
前段時間，社會上流行的非典型肺炎屬於傳染性非典型肺炎(本書以下簡稱為非典型肺炎，atypical pneumonia,AP)，是指從2002年11月起，我國局部地區發生的、至今原因不明的、主要以近距離空氣飛沫和密切接觸傳播為主的呼吸道傳染病，臨床主要表現為肺炎，在家庭和醫院有顯著的聚集現象。
該類“非典型肺炎”與已知的由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌及常見的呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，其傳染性強，病情較重、進展快，危害大。
至今，國內外專家經集體攻關初步判定非典型肺炎的病原集中在冠狀病毒。
2主要傳染源和傳播模式
非典型肺炎傳染性強，其最初的傳染來源或病因尚未完全明確。
主要傳染源
(1)非典型肺炎患者。
(2)病原攜帶者(隱性感染者，也就是已感染了病原但尚未發病者)。
(3)其他傳染源。流行病學調查初步顯示：廣東省部分城市的首發病例(多為廚師或市場采購人員)以及少數聚集性病例中的“首例病例”和一定數量的散發病例並沒有同類病例密切接觸史，由此推測本病可能存在其他傳染來源。
通過大量流行病學調查結果顯示，該病的傳播途徑可能是通過近距離空氣飛沫傳播，以及接觸病人呼吸道分泌物和密切接觸造成傳播。
主要傳播模式
(1)直接吸入含有病原體的空氣飛沫和塵埃造成傳播。
(2)通過手接觸呼吸道分泌物所汙染的物品、用具、玩具等，經口鼻而傳播。
(3)密切接觸傳播：指治療、護理、探視病例，與病例共同生活，直接接觸病例的呼吸道分泌物或體液。
病人無論通過何種途徑感染了病原，都要去醫院進行治療。由於此次發現的非典型肺炎傳染性強，因此病人便把病原帶入了醫院，造成了醫院內傳播。醫院內傳播與病房環境、治療經過、患者病情、暴露時間、醫護或探訪人員個人防護等因素關係密切。病房環境通風不良、患者病情危重、經過吸痰或氣管插管搶救、醫護或探訪人員個人防護不當使感染危險性增加。
非典型肺炎病人一般在出現症狀，如發熱或咳嗽時最容易傳染他人，但目前還不清楚症狀出現後第幾天才具有傳染性。
一些病人在一定條件下(如通風不良、氣管切開等)傳染性較強。二、流行特征與疾病症狀
1主要通過密切接觸病人和近距空氣飛沫傳播
根據衛生部門組織專家調查，該病有一定的傳染性，可能通過密切接觸病人、近距離空氣飛沫以及呼吸道分泌物等途徑傳播，也不排除其他密切接觸傳播的可能性。
目前，根據非典型肺炎的流行病學和臨床特點分析，它的流行特征是：
(1)多為急性發病，易發於呼吸道傳染病高發的冬、春季節。
(2)兒童和成人均有發病，病人是明確的傳染源，與病人密切接觸的家庭成員和醫護人員發病率高。
(3)有比較強的傳染性，以近距離呼吸道飛沫傳播為主。
(4)此病可以預防和治愈。
非典型肺炎流行的因素尚未完全明了。不同株病原的傳染力、致病力可能不同，少數病原株的傳染性、致病力特強。傳染源的遠距離傳播：國際航空旅行者的傳播，導致了流行活動的顯著增加，輸入病例可引起當地傳播。
社會因素方麵如人口密度高、不良居住衛生條件及衛生知識水平和習慣，均有利於疫情蔓延。
醫院感染的預防控製措施以及醫護人員的個人防護措施不落實等有利於發生醫院傳播。
由於病原尚不明確，目前病例的診斷主要依賴流行病學、症狀體征、臨床檢驗以及肺部影像學結果，尚無實驗室確診方法，難免存在漏診誤診。一旦漏診，容易造成傳播蔓延。
2急性起病和以突然發熱為首發症狀
當多種因素損傷免疫防禦功能及人體免疫力時，病原菌直接抵達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細菌浸潤。
臨床上常出現發熱、咳嗽、氣促、肺浸潤、炎症體征及X線改變等。病情嚴重者氣體交換亦有不同程度的障礙。除某些由葡萄球菌或革蘭染色陰性菌所致的壞死性病變外，肺炎治愈後多不遺留瘢痕，肺的結構與功能均可恢複如前。
非典型肺炎患者主要表現為急性起病，以突然發熱為首發症狀，體溫38℃～40℃(發燒越高，病情發展將越重，偶有畏寒)。同時伴有關節痛、關節酸痛和全身酸痛、乏力，可有胸痛或腹瀉。有逐漸明顯的呼吸道症狀，幹咳、少痰，個別病人偶有血絲痰，部分病人出現呼吸急速、氣促等症狀，個別病人可發展成為低氧血症、呼吸窘迫綜合征，導致呼吸衰竭、休克。多數病人症狀較輕。
肺部體征變化不是很明顯，聽診時可有一些幹羅音或濕羅音，但不明顯，發病10到14天為病情進展期，14天後逐漸恢複，體溫正常。
非典型肺炎的初期診斷較為困難，中國疾病預防控製中心公布了“非典型肺炎病例的臨床診斷標準(試行)”。
非典型肺炎的診斷標準
(1)流行病學史：發病前2周曾密切接觸過同類病人或者有明確的傳染給他人的證據；生活在該病流行區或發病前2周到過非典型肺炎正在流行的地區。
(2)症狀與體征：發熱(高於38℃)、咳嗽、呼吸急速、氣促或呼吸窘迫綜合征，肺部羅音或有肺實變體征。
(3)實驗室檢查：早期血WBC計數不升高或降低。
(4)肺部影像學檢查：X線胸片顯示肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀樣改變。
(5)抗菌藥物治療無明顯效果。
根據以上非典型肺炎的診斷標準，在臨床上要結合實際情況進行綜合判斷。
非典型肺炎的重症病例
(1)多葉病變或X線胸片48小時內病灶進展高於50%。
(2)呼吸困難，呼吸頻率大於30次/分。
(3)低氧血症，吸氧3～5升/分條件下，SaO2小於93%，或氧合指數小於300mmHg。
(4)出現體克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合征)。
非典型肺炎的X線表現大多是以肺髒兩側下葉為主的間質性浸潤(interstitial infiltration)，可有不同程度的片狀、斑片狀陰影或呈網狀的改變。少數病情發展迅速的病人，X線可呈現大片陰影，並為雙側改變。一般病人不出現肺部的實質化(consolidation)與胸腔積水(pleuraleffusion)。三、易感人群與預防措施
1人群普遍容易感染
根據流行病學資料顯示：人群對非典型肺炎普遍易感，各年齡組人群均可發病，但病人的密切接觸者如家庭成員、同一病房的病人、同一病區的醫務人員、護工和探視者等具有較高的危險性。
醫護人員發病占有較高比例，是非典型肺炎不同於以往非典型肺炎的主要特點之一。醫護人員高發主要與在發病初期人們未充分認識到該病的傳染性、部分醫務人員個人防護措施還不夠嚴格有關。此外與醫護人員在救治病人時，不得不長期與病例近距離接觸，加上工作緊張勞累又休息不夠、身體抵抗力降低等因素也密切相關。
2普通人預防非典型肺炎
春季是呼吸道傳染疾病多發季節，受氣候影響容易引發某些呼吸道傳染病的局部流行。春季預防這類疾病的主要方法有：