來自官方的文件用一句話對全民醫保成就做了精確總結:中國政府啟動3年的醫藥衛生體製改革,用最短的時間編織了世界最大的全民醫保網。
從醫療衛生服務博弈機製的維度來看,全民醫保其實是補需方,在此問題上,醫保部門和衛生部門有所呼應。兩會期間,衛生部部長陳竺在接受采訪時明確表示,醫保也是政府對公立醫院的投入,而且是更主要的投入方式。
補需方方式下,政府直接撥款給醫院,讓醫院免費或低收費向老百姓提供服務,這是前蘇聯衛生體係和英國的國民健保體係采用的模式,但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發端的衛生籌資模式,即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方,建立醫療保險製度,而這些資金最後也都流向了醫院,實際是政府對公立醫院的“轉移支付”。
目前,中國政府對於公立醫院的資金支持的大盤子中,直接撥款大約占到10%左右,大頭來自醫保支付。
在補需方達成一致後,具體到醫保的管轄權問題上,各方仍有爭議。
目前,城鎮居民保險和城鎮職工保險的管理權限歸屬人力資源和社會保障部,新農合歸屬衛生部管轄。不過,陳竺在接受《健康報》采訪時強調,多數國家,衛生行政部門可通過管理醫保而有效管控醫院行為,當前我國的基本醫療保障體係籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。
對此問題,一位來自人保部的人士稱,國外衛生行政部門管理醫保的前提是,衛生係統不再主管主辦醫院,在目前公立醫院管辦並未真正分開的前提下,“一手托兩家並非較優選擇”。等管辦真正分開之後,陳竺的提議才有落實的必要以及可能,目前公立醫院的管辦分開正在逐步推進,但真正落實還需時日。
上述人士還認為,在目前的情況下,新農合也有可能移交人保部管理,在廣東省,新農合的管理已經移交人保部門。
供方改革破冰
與需方改革順利推進相對應的是,供方改革卻因牽涉到多方利益,改革的推進過程中阻力重重。
其中,立足於供方的基本藥物製度改革,各方對其評價褒貶不一;而被譽為最難啃骨頭的公立醫院改革,仍在深水區中艱難尋找可行的航線。
就基本藥物而言,最受官方推崇的是“安徽模式”。國務院醫改辦“盛讚”安徽模式“為全國醫改闖出了一條新路子”,“值得全國其他省區市學習借鑒”。官方的理由是,基本藥物製度的實施將倒逼醫療保障體係、國家藥品生產供應體係、基本醫療服務體係、醫療公共衛生服務體係的改革,而力推基本藥物製度的安徽等地,藥價已成功降低,一定程度上治愈了以藥養醫的毒瘤。
但是這一製度卻遭遇到了多方反對。反對者認為,基本藥物製度是把“醫改變成了藥改,藥改變基改”,並不能從根本上解決看病難看病貴的問題。
與官方和部分民間人士對基本藥物製度的看法迥異不同,公立醫院改革,則是官方和民間一致公認的醫改難點與重點。
普遍的看法是,公立醫院改革之難,原因之一是在關鍵問題是各方認識並未統一。比如,衛生部門認為,在醫療服務市場,公立醫院必須占據主導地位,這一理念的根據在於醫療衛生服務具有公益性,不能完全市場化。現實的情況也是公立醫院主導,目前,公立醫療機構提供了90%的醫療衛生服務。