275．何謂科赫現象？
所謂科赫現象是健康動物對有毒結核菌初次感染與再次感染發生的根本不同反應過程。人們為紀念結核分枝杆菌的發現者——科赫於1891年從動物實驗觀察到的這一現象，以他的名字命名的。
科赫現象就是把活的有毒結核分枝杆菌注射到健康豚鼠皮下，經10～14天後，注射局部出現紅腫、硬結；繼而很快形成潰瘍、壞死並發生淋巴及血行播散；數月後，絕大部分豚鼠因結核全身播散死亡。但部分幸存下來的豚鼠，當再次接受同樣劑量的結核分枝杆菌，則表現完全不同。開始注射後數小時，動物全身寒戰、高熱；2～3天後注射部分形成大塊紅腫硬結；再過2～3周硬結中央壞死、潰瘍；不久潰瘍結痂愈合，病變局限；病灶很少結核菌，不侵入周圍淋巴結，再無全身播散，也不發生死亡，這是動物對結核菌再次感染的結果，這種現象就是科赫現象。
276．何謂原發性結核和繼發性結核？
原發性結核和繼發性結核的概念：
（1）人體首次感染結核分枝杆菌引起的結核病叫做原發性結核，多見於兒童。原發感染中，大多數人不發病，發病僅少數，取決於感染結核菌的數量、毒力及機體的抵抗力。原發灶、淋巴管炎和腫大的淋巴結三者構成原發綜合征是原發性結核的重要性特征。
（2）原發結核痊愈後，再次發生結核病稱繼發性結核，多發生於成年人，故又稱“成年結核”。病變也以肺部為多見，對繼發性結核的發病學，長期以來存在著兩種觀點的爭論，一種認為是外源性再感染，即由外來結核菌重新感染的發病；另一種認為是內源性發病，是由於原發感染後遺留的潛在病灶重新活動而引起的結果。這兩種論點已爭論多年，目前內源性發病為主的論點已被世界所公認。繼發性結核特征是局部組織反應強烈，易出現空洞；病變局限於肺部，肺門淋巴多不腫大，病變的播散主要是通過支氣管途徑。
277．為什麼繼發性肺結核的早期病變多發生在肺的上部？繼發性結核多見於肺上葉的尖後段及下葉背段，其原因可能與下述幾點有關：
（1）肺上部特別是肺尖部，肺組織活動少，結核菌進入後容易在此停留發生病變。
（2）肺上部血流量少，其肺泡內含氧量相對的多，結核菌是需氧菌，因而這裏更有利於它生長繁殖。
（3）肺上部的淋巴運行緩慢，吞噬細胞的活動受限，結核菌易於停留局部而繁殖。
（4）繼發性結核主要是內源性發病，肺上部通氣不好的部位，外界侵入的結核菌很難直接進入這個區域，而是原發感染後播散的病灶再活動。
278．肺結核的基本病理變化是什麼？
結核病係由結核分枝杆菌引起的慢性傳染性疾病，多累及肺髒。結核菌侵入人體後能引起各種組織的特異性和非特異性炎症反應。
肺結核病變有3種主要反應：變質、滲出和增殖性組織反應。變質性組織反應是以嚴重組織營養不良與許多幹酪性小病灶或壞死性結節為主要改變。這主要由於機體免疫功能低下，進而使局部組織對結核菌抵抗力減弱所致。滲出性組織反應表現為血管的通透性增高，液體滲出多於細胞滲出。增殖性與變質性組織變化占次要地位，多發生於肺髒等處。一般認為，以滲出為主的組織反應是機體變態反應性增高的表現，是由於結核菌大量侵入，並且在組織內迅速繁殖引起的。增殖性組織反應是結核性炎症的特異性特征，此型組織反應是以皮樣結核結節和結核性肉芽腫為主，滲出和變質次之。它是機體抵抗力增強，免疫占優勢的表現。
以上3種反應，可由於機體反應性、免疫狀態、局部組織抵抗力的不同和入侵的結核菌數量、毒力、類型、感染方式的不同以及治療措施的不同等情況，而呈現三者中以某一反應為主的表現。3種組織反應，常同時存在、互相轉換，因而造成結核病理改變的多樣化和多種多樣的症狀。
279．肺結核病人的發現在防治工作中的地位如何？
肺結核病人的發現，在控製結核病的流行中，是一項重要措施，在人群中，把塗片陽性的排菌病人發現出來，進行規則地化學治療和管理，使痰菌迅速轉陰，傳染性消失，就是切斷了結核菌在人群中的傳染環節，是結核病防治工作中一個十分重要的問題。病人發現和治療措施是緊密相連的，如果隻查不治，那就比不查的後果還要壞，這一觀點已為國內外結核病學者所重視，因為隻查不治，不僅造成人力和物力的浪費，且會導致對病人心理上的損害，亂投醫，造成不規則化學藥物治療，成為複治和難治病人，造成社會上慢性傳染源。因此，要通過各種宣傳手段，向群眾及醫務人員反複宣傳肺結核病及時發現、及時治療的重要性，發現病人是手段，目的是為了治愈病人。
280．肺結核病人的發現途徑有哪些？
肺結核病發現的途徑較多，大體可歸納為主動發現與被動發現兩種方式。所謂主動發現就是指醫務人員主動到社會人群中去尋覓結核病人。通常采用普查、線索調查、重點人群調查等途徑進行工作；而被動發現是結核病病人因病到醫療機構就診而被發現的病人。
（1）普查即是對一定人群，如某個團體、街道、鄉村等的所有人群進行普遍的X線檢查，受檢人數要達95%以上，這叫做集體健康檢查或團體檢查。是主動發現病人常用的一種方法。
（2）線索調查是對具有結核病可疑線索的人進行檢查。線索檢查包括的對象為：①有咳嗽、咳痰、咯血、發熱等可疑結核病症狀，特別是咳痰、咳嗽持續4周以上者；②既往有結核病史者；③與結核病人有密切接觸者。
（3）重點人群檢查所謂重點人群檢查是對結核病高發人群的普查。世界衛生組織結核病專家委員會指出高發人群的對象為：①有呼吸道症狀的青少年及成人，症狀持續4周以上者；②痰菌塗片陽性的接觸者；③未種過卡介苗並與結核病人接觸的醫務人員；④未合理化學藥物治療的結核病人和肺部X線檢查有“纖維鈣化灶者”，特別是病灶範圍的初發現者；⑤老人、糖尿病、矽沉著病、營養不良、嗜酒和正在服用激素者；⑥結核菌素反應強陽性者。
281．肺結核病人有哪些臨床症狀？
肺結核病除肺本身病理改變引起咳嗽、咯血等症狀外，在病情進展時還可引起中毒性全身症狀。這些症狀雖然都不是特異的，但都是很重要的診斷線索。
（1）全身症狀，即中毒症狀①發熱：最為常見，是活動性肺結核病早期症狀之一。由於結核菌產物使自主神經係統功能障礙、溫熱調節不能平衡所致。輕症病人僅呈低熱或不發熱，重症病人體溫可達39℃～40℃，可呈弛張熱，多伴畏寒，熱退有出汗、倦怠。發熱多在下午4時至8時，故有“潮熱”之稱。②盜汗：夜間或晨醒之際常有大量出汗、內衣濕透現象，故稱“盜汗”。胸部、頭部及兩腋窩部為多汗部位。如盜汗逐漸減輕，常預示病情有好轉傾向。③倦怠無力和周身不適：常是肺結核病早期的表現。病人如出現無明顯原因可查的疲乏無力，全身不適，且持續時間較長，就應當懷疑有結核病存在的可能。④其他症狀：原因不明的食欲缺乏、體重減輕、失眠、心率增快以及女性病人有月經不調等。
（2）肺局部症狀①咳嗽、咳痰：肺結核病早期不咳嗽或呈單聲幹咳，常被誤認為感冒、氣管炎，經治療兩周咳嗽不見減輕應做X線檢查。支氣管內膜結核多有嗆咳，並有帶血絲的黏痰。結核病變惡化，呈幹酪性變或有空洞形成，痰量可增多，伴有其他細菌的繼發感染，則出現大量黃膿痰。②咯血：肺結核病咯血的發生率占所有肺、支氣管疾病的首位。咯血多少隨肺組織損傷情況而不同，可表現為痰中帶血或血染痰，也可大口咯血，致死性大咯血多是由於空洞壁上的血管形成動脈瘤破裂造成的惡果。空洞內遊離結石損傷空洞壁血管亦可導致咯血。年齡在40歲以上，反複小量咯血在2周以上，止血治療效果不好的病人，應排除肺癌的可能性。③胸痛：結核病變累及胸膜或患幹性胸膜炎時，可引起固定部位的針刺樣疼痛。肺髒本身無痛覺神經分布，故單純的肺內結核如不侵犯胸膜，不會引起胸痛。④呼吸困難：輕症病人或早期肺結核病人並無呼吸困難。隻有在發生氣胸或急性滲出性胸膜炎，胸膜腔突然進入大量氣體或短期內產生大量胸腔積液，方有明顯呼吸困難。
282．肺結核病有哪些臨床特點？
肺結核病與其他疾病相比較，臨床過程有以下幾個特點：
（1）潛隱性肺結核病人在早期可以沒有症狀，甚則發展到已有空洞，無明顯症狀者亦有之，但無病情惡化過程中，病人可通過咳嗽排出大量結核杆菌，傳染給健康人群。
（2）症狀無特異性肺結核的全身症狀與肺局部症狀皆無特異性，常與其他肺部疾病混淆，因此強調肺部攝片動態觀察及反複痰找抗酸杆菌的重要性。
（3）慢性病例的臨床表現與疾病的嚴重程度的不一樣性常在臨床上見到結核病變範圍不大、病灶穩定，卻有許多症狀和體征，多是由於合並慢性支氣管炎、肺氣腫或肺源性心髒病所致。相反，慢性纖維空洞型肺結核病人，病變損害很重，但往往症狀很輕，並保持一定勞動力也屢見不鮮。因此，不能憑臨床表現來判斷病情嚴重與否。
（4）長期性、複發性肺結核病程較長，中毒症狀及肺局部症狀，若不經化學藥物治療可數月乃至經久不愈。不正規化學藥物治療又會導致較高的複發率，即使短程化學藥物治療成功，也不能保證不會複發。因此，抗結核治療必須徹底，要作遠期效果觀察，把複發率降低至最低程度，絕不能滿足於症狀的好轉而中斷化學藥物治療。
283．如何診斷肺結核？
肺結核病的診斷必須采取綜合方法，它包括病史采集、體格檢查、X線檢查、結核菌素試驗和痰菌檢查等，其中痰結核菌檢查至關重要。痰菌陽性是確診肺結核的可靠依據，並能判斷其活動性和傳染性。X線所見、結核菌素反應、體格檢查以及病史隻作為參考，不是決定性意見。
曾有一種片麵傾向，即單純依據X線檢查而輕易地作出肺結核的診斷。X線檢查對肺結核病的診斷、確定病灶性質、部位、範圍及其進展情況和決定治療方案具有重要作用，但是由於X線表現是非特異性的，不少疾病均可在胸片上呈現類似結核的陰影，極易導致診斷的誤差。痰液找抗酸杆菌是病原學診斷，確切可靠，其重要性顯而易見，痰菌檢查隻要掌握一定的檢驗方法，認真檢查，痰液標本的采集也符合要求，則會提高痰菌檢查的陽性率而降低診斷的誤差。
284．確診肺結核為什麼必須采取綜合診斷方法？
很多病人誤認為X線檢查是肺結核病唯一的診斷方法，甚至有些醫師也僅憑一張X線報告單即確定是否為肺結核病也屢見不鮮，這些都是肺結核病誤診和漏診的原因之一。沒有X線檢查條件的醫療機構，或者忽視X線檢查，就憑臨床症狀診斷肺結核病也時有發生，則這種情況導致診斷錯誤就更多了。有咳嗽、咯血、低熱、乏力、消瘦等症狀的人，隻是有肺結核病的可能，不一定就是肺結核病。臨床實踐證明，即使X線胸片或胸透證實肺內有陰影，也不一定就是肺結核，所以醫院放射科檢查報告單上麵都注明“此報告單僅供臨床醫師診斷參考，不作診斷證明之用”，這是具有一定道理的，但往往不為人們所重視。至少有10多種肺部疾病容易與肺結核病相混淆，都可能有相似的臨床症狀，肺部也可有異常陰影。因為肺結核病是肺的最常見疾病之一，人們往往把肺結核病和“肺病”誤認為是一回事，把它們等同起來，一提起肺病就誤認為是肺結核病，另一部分卻是其他的疾病，絕不能簡單地過早作出結論，如果單純依賴X線所見便易導致誤診。因此，肺結核病的診斷必須綜合病史、症狀、體征、痰菌、X線胸透和攝片等資料，必要時還要進行特種檢查如動脈血氣分析、肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查等。把各方麵資料進行全麵分析，尤其要重視查痰，然後確定是否為肺結核病。如係肺結核還要判斷它是否有活動性、是否排菌。根據病人的這些具體情況及是否用過化療藥物等，才能製定出合理的化學藥物治療方案。所以，臨床醫師要認真地問病史、仔細檢查，病人也應該充分和醫師密切配合，相信醫師並如實反映情況，提供真實的病史、症狀、用藥情況，切實遵照醫師的囑咐，接受各種檢查，特別是要認真留痰送檢。查痰結果是否正確，陽性率是高還是低，除取決於化驗方法和技術外，病人留痰的方法也很重要。必要指出，痰菌陽性是確診肺結核病的主要依據，其他各項檢查可作為診斷的參考。