處理：將患臂置於外展外旋位，經常給患兒做按摩和被動運動，也可給予針灸治療。
14.2 遺傳性疾病
14.2.1 先天愚型
21――三體綜合征又稱唐氏綜合征，是染色體病中常見的一種。本病特征為智能障礙、愚笨麵容及發育遲緩，並常伴有先天性心髒病或其他畸形。一般發生率為1：600-1000.
母親年齡是影響發病率的重要因素，隨著母齡增高，子代中本病發生率明顯增高。40歲時約1%，40歲以上可高達2%～5%。環境中的致畸物質如放射線、化學製劑（苯、農藥等）及某些藥品（磺胺等）均可致染色體畸變。60%患兒在胎兒早期即夭折流產。
（1）臨床表現
①智能及體格發育障礙：絕大部分患兒都有程度不等的智能發育障礙。出生身長和體重均較正常嬰兒為低，生後體格發育及運動能力發育均較遲緩。
②愚笨麵容：表情呆滯，眼距寬，眼裂小，兩眼裂外側上斜，內眥贅皮，鼻梁低平，齶弓高，口半張，舌常伸出口外，流涎多。
③骨骼及肌肉：新生兒常有第三囟門，患兒頭小麵圓、頸短而寬、枕骨扁平，出牙遲。手寬厚、指短、小指內彎，拇趾與第二趾間距增寬。骨齡落後於正常兒，骨骼愈合亦較晚，身材矮小，肌張力低下，由於韌帶鬆弛，關節可過度活動。
④皮紋特征：足部拇趾球部脛側弓約見於70%患兒，手掌三叉點移向掌心，atd角增大，常大於58℃。單側或雙側通貫手約見於50%患者。
⑤其他：約30%患者伴有先天性心髒病，胃腸道畸形如十二指腸閉鎖、膈疝等往往是新生兒患者主要死因。可伴有小陰莖、隱睾，男性患者成長後不育。出生時常呈現嗜睡和喂養困難，智能低下，表現隨年齡增長而漸明顯。因免疫功能低下，易患各種感染，白血病發生率也增高10.30倍，如存活至成人期，則常在30歲以後出現老年性癡呆症狀。
（2）分類
按核型分析可將21――三體綜合征患兒分為三型，其中標準型和易位型在臨床上不易區別，嵌合型的臨床表現差異懸殊，視正常細胞體所占的百分比而定，可以接近正常表現。具體如下：
①標準型。患兒體細胞染色體為47條，有一額外的21號染色體，核型為47，XX（或XXY），+21，此型占全部病例的95%。其發生機製係因親代（多為母方）的生殖細胞在減數分裂時染色體不分離所致。雙親外周血淋巴細胞核型都正常。
②易位型。約占2.5%～5%，多為羅伯遜易位，是隻發生在近端著絲粒染色體的一種相互易位，亦稱著絲粒融合，其額外的21號染色體長臂易位到別一近端著絲粒染色體上。其中D/G易位最常見，D組中以14號染色體為主，即核型為46，XX（或XY），――14，+t（14q21q）；少數為15號，這種易位型患兒約半數為遺傳性。即親代中有14/21平衡易位染色體攜帶帶者，核型為45，XX（或XY），――14，――21，+t（14q21q）。另一種為G/G易位，是由於G組中兩個21號染色體發生著絲粒融合，t（21q21q），或一個21號易位到一個22號染色體上，t（21q22q），較少見。
③嵌合體型。約占體征的2%～4%，患兒體內有兩種以上細胞體（以兩種多見），一體正常，另一體21――三體細胞，本型是因受精卵在早期分裂過程中染色體不分離所引起，臨床表現隨正常細胞所占百分比而定。
（3）診斷
對本綜合征的典型病例，依其特殊麵容、皮膚紋理特點和智能低下，即可確定診斷。嵌合型患兒新生兒或症狀不甚典型的智能低下患兒都應作核型分析鑒別。本病應和先天性甲狀腺功能減低鑒別，後者出生後即可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養困難、腹脹、便秘等症狀，舌大而厚，但無本病的特殊麵容。可檢測血清TSH、T4和核型分析進行鑒別。
（4）預防
標準型21――三體綜合征的再發生風險率為1%，母親年齡愈大，風險率愈高，易位型患兒的雙親應進行核型分析，以便發現平衡易位攜帶者。如母方為D/G易位，則每一胎都有10%的風險率；如父方D/G易位，則風險率為4%；絕大多數G/G易位病例均為散發，父母核型大多正常，但亦有發現21/21易位攜帶者，其下一代100%罹患本病。因本病無有效療法，且對家庭社會帶來沉重的負擔，故應注重該病的預防。
①對高齡婦女（40歲以上者）應勸其節育。出生過21――三體綜合征患兒的母親，不論年齡大小都應檢查染色體，如有15/21易位畸變者應節育。
②妊娠期間，尤其是早期避免使用化學藥品、接觸農藥化肥以及預防病毒感染。
14.2.2 苯丙酮尿症
苯丙酮尿症是一種較常見的先天性氨基酸代謝障礙性疾病，為先天性智能低下的主要原因。本病的基本病因是由於基因突變引起酶的缺陷致苯丙氨酸代謝障礙，引起高苯丙酮酸血症。為常染色體隱性遺傳，我國發病率約1：16500.
（1）病因及發病機製
典型苯丙酮尿症是由於患兒肝細胞缺乏苯丙氨酸羥化酶，不能將苯丙氨酸轉化為酪氨酸，而使苯丙氨酸在血、腦脊液、各種組織和尿液中濃度極度增高，同時產生了大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸和對羥基苯丙酮酸等旁路代謝物並自尿中排出。高濃度的苯丙氨酸及其旁路代謝物即導致腦細胞受損，同時因酪氨酸來源減少，致使甲狀腺素、腎上腺素和黑色素等合成不足。非典型苯丙酮尿症是由於鳥苷石磷酸環化水合酶，6――丙酮酰四氫喋呤合成酶或二氫生物喋呤還原酶缺乏所致，前兩者是合成四氫生物喋呤所必需的酶，後者則是四氫生物喋呤再生所必需的酶。四氫生物喋呤是苯丙氨、酪氨酸和色氨酸等芳香氨基酸在羥化過程中所必需的輔酶，缺乏時不僅苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而且造成多巴胺、5――羥色胺等重要神經遞質缺乏，加速神經係統功能損害。絕大多數患兒為典型苯丙酮尿症病例，僅1%左右為非典型苯丙酮尿症，後者中約半數係6――丙酮酰四氫喋呤合成酶缺陷所致。
（2）臨床表現
患兒出生時都正常，通常在3-6個月時初現症狀，1歲時症狀明顯。
①神經係統：以智力發育落後為主，可有行為異常、多動或有肌痙攣或癲癇發作，少數呈現肌張力增高和腱反射亢進。非典型的神經係統症狀出現較早且較嚴重。常見肌張力減低、嗜睡和驚厥。如不經治療，常在幼兒期死亡。
②外觀：患兒在出生數月後因黑色素合成不足，毛發、皮膚和虹膜色澤變淺。
③嘔吐和皮膚濕疹常見，尿和汗液有鼠尿臭味。
（3）診斷
本病為少數可治療性遺傳代謝病之一，應力求早期診斷和治療，以避免神經係統的不可逆性損傷。
①新生兒期篩查。用半定量測定新生兒血液苯丙氨酸濃度，通常患兒血漿苯丙氨酸可高達1.2 mmol/L（20mg/dl）以上。
②尿三氯化鐵試驗。用作較大兒童的初篩。
③血漿苯丙氨酸濃度測定。
④尿喋呤分析。可以鑒別三種非典型苯丙酮尿症。
⑤酶診斷。使用血液紅、白細胞或皮膚成纖維細胞中的鳥苷三磷酸環化水合酶、6――丙酮酰四氫喋呤及二氫生物喋呤還原酶活性而診斷本症。
⑥DNA分析。苯丙氨酸化酶的編碼基因位於12q22―q24.1，目前已有cDNA探針作產前基因診斷。
（4）治療
診斷一旦肯定，應立即給予治療，治療開始時年齡愈小，效果愈好。凡血苯丙氨酸＞1.2 mmol/L者都應限製苯丙氨酸的攝入量，用低或無苯丙氨酸奶品，使苯丙氨酸降到0.3-0.6 mmol/L之間為宜，應盡早從3個月以前開始治療。超過1歲以後治療雖可改善抽風情況，但智力低下是不可逆轉的。限製苯丙氨酸飲食應持續到6-10歲。嬰兒食用低或無苯丙氨酸奶品時應添加適量母乳以防苯丙氨酸過低，母乳中苯丙氨酸僅為牛奶中含量的1/4.肉類、蛋類、豆類中含蛋白質高，故苯丙氨酸也高，而植物類食物含量相對較低，所以為幼兒添加輔食時應以澱粉類、蔬菜和水果等低蛋白質食物為主。治療時應依年齡定期隨訪血中苯丙氨酸的變化以調整飲食中苯丙氨酸的攝入量以控製該病，同時注意觀察生長、發育情況以保證其正常進行。
（5）預防
對有本病家族史的夫婦必須采用DNA分析或檢測羊水中喋呤等方法對其胎兒進行產前診斷或在有條件地區開展新生兒篩查苯丙酮尿症，以利於早發現、早治療，預防智力低下。
14.3 小兒腦性癱瘓
腦性癱瘓（Cerebral Palsy簡稱CP）是指出生前或出生後一個月內多種原因所致的非進行性腦損傷。在我國CP的發病率為1.8%～6%，是小兒麻痹被控製後主要肢體致殘的疾病。主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常，症狀在嬰兒期內出現。除癱瘓外，常伴有智力缺陷（弱智）、癲癇（EP）、行為異常（BD）、精神障礙及中樞性視聽覺、語言障礙等症狀。Denhoff按上述症狀提出不定期“大腦機能不良綜合征”的概念，CP專家們又稱為“腦損綜合症”（Brian Damage Syndrone）。日本學者前川喜平進一步提出“腦損傷兒”的概念，隻有BD而較輕微者可稱為微細腦損傷（MBD），有兩種損傷者可稱重複腦損傷，有三種以上損傷者可稱重症心身障礙兒。其中以肌張力低下、反應遲鈍、追視不良為主的稱弱智腦損傷兒。需要指出，發生在生後一個月後，因腦炎、腦膜炎等疾病引起的癱瘓不能歸結於CP，應稱為某種疾病後遺症。因某些疾病引起的運動發育落後及部分遺傳代謝性疾病表現，病程是進行性加重的中樞性癱瘓更不能與CP混為一談。
14.3.1 腦性癱瘓的病因
診斷CP的腦損傷兒，有如一個三角形，有致腦損傷的原因，有腦損傷的早期症狀，有腦損傷的神經學異常，這三者缺一不可。CP的高危因素主要包括三個方麵：家族因素（家族或直係親屬內有先天性遺傳性疾病，如變性疾病、精神、智力障礙、先天畸形等）、母體因素（母孕早期嚴重營養缺乏、感染、損傷及放射線照射等）及新生兒因素（缺氧、核黃疸、早產、顱內出血等）。根據我國的統計資料，CP與新生兒窒息呈高度相關，其次是核黃疸和早產。在一些發達國家，由於圍產期保健醫學及新生兒醫學的發展和進步，使低出生體重早產兒和持續黃疸患兒可以得到良好保健及有效治療，由此引起CP者越來越少；美國一個大規模的前瞻性研究結果顯示：CP十大高危因素沒有新生兒窒息和黃疸。可見新生兒窒息、黃疸和早產是CP三大病因的看法，在國外已不確切，根據我國目前醫醫療保健情況，三大病因仍是CP的主要因素，一般來說，高危因素越多、越重越易發生腦損傷，實際上往往是多種因素重複作用引起者較多。
（1）新生兒窒息。主要由分娩損傷、腦出血及藥物等引起，不僅窒息本身可致腦缺氧產生器質性病變，而且可致新生兒痙攣，繼發性出血，重度窒息的新生兒其腦性癱瘓的發生率僅為0.9%，沒有必要將新生兒窒息與腦性癱瘓和智力低下等同起來，但是有過新生兒窒息病史，其家長應不定期到兒科門診進行檢查，以便早期發現異常反射或異常姿勢。
（2）膽紅素腦病。母子血型不合或其他原因引起的新生兒高膽紅質血症時，若膽紅質超過340umol/（20mg/dl）時就有發生膽紅素腦病的可能；同時由於低出生體重、早產、新生兒感染、缺氧缺血性腦病、低血糖等高危因素，在膽紅素含量不甚高的情況下，仍可發生腦病。
（3）早產兒。CP的早產兒多見，體重越小越容易引起，與早產兒容易發生缺氧及顱內損傷有關。
14.3.2 腦性癱瘓的病理與臨床
（1）CP的病理改變
最常見為不同程度的皮質萎縮、腦回變窄、腦溝增寬，病變可波及腦葉一部分或半球，可為雙側，但多不對稱。皮質下白質疏鬆，產生囊樣變性，甚至形成囊腔。神經細胞數減少，神經膠質細胞增生。錐體束呈現彌散變性。核黃疸後可致蒼白球及下丘腦的對稱性脫髓鞘變化。
（2）CP的臨床表現
①痙攣型。約占CP的2/3，是最常見的一種類型。主要表現為肌張力增高，新生兒期除少數嚴重肌張力增高外，大多數表現為肌張力低下，6個月內肌張力由低下逐漸過渡到增高，6個月至1歲，除極輕的CP外，幾乎所有痙攣型CP患兒的伸肌張力明顯增高；運動發育落後，包括抬頭、伸手觸物、牽拉豎頭、獨坐、爬、站立及行等運動係統的發育均較正常遲緩；主動運動減少，往往出現異常動作；神經反射方麵表現腱反射亢進，並出現踝陣攣，2歲以後巴氏征陽性。
②手足徐動型。主要病變在錐體外係，表現為難以用意誌控製的不自主運動，緊張時或有意識運動時不自主運動增多。1歲以內肌張力不增高，以後大多數腱反射不亢進，不表現巴氏陽性，皺眉、張口、顏麵肌肉緊張等麵部怪異狀表情，手指和足趾呈扭曲狀運動，頸部及上肢肌肉有不協調的用力收縮，常伴有語言障礙。
③強直型。主要表現為錐體外係症狀，四肢肌張力增高，為“鉛管樣”或“齒輪樣”，無錐體束征，腱反射不亢進。
④共濟失調型。表現為小腦受損症狀，平衡、協調功能差，肌張力低下，腱反射不亢進，意向性震顫。
此外還有肌張力低下型、震顫型及混合型。
另外應注意癱瘓的部位：單癱、偏癱、截癱、四肢癱、雙癱（屬四肢癱、但下肢症狀更重），雙重性偏癱（屬四肢癱、上肢重、下肢輕）也表現為兩側偏癱程度不一。
14.3.3 腦性癱瘓的早期診斷
近年來CP康複治療研究的結果顯示，康複治療的關鍵是早期診斷。有人認為出生6個月或在9個月內診斷者為早期，其中出生3個月診斷者稱超早期診斷。由於4個月以前的CP還沒有典型的癱瘓症狀，通過神經係統檢查很難與正常嬰兒相鑒別，因此，4-6個月是認識CP最困難的時期。
早期診斷應從以下幾個方麵考慮：
（1）在產前、圍產期和/或產後曆史中具有高危因素的嬰兒如窒息、低體重兒或核黃疸。要求小兒神經科醫師要了解嬰兒早期運動發育規律，對於認識發育異常遲緩或偏離正常發育方式的嬰兒，是十分重要的。
（2）早期臨床表現
早期症狀：易激惹、不停地哭吵和睡眠困難；早期喂養吞咽困難，頻繁嘔吐以致體重不增；極度緊張不安或煩躁；感覺閾低，表現為對噪音或體位改變易驚，擁抱反射增強伴哭鬧；僵硬，尤其是在穿衣、換尿布、洗澡時出現四肢僵硬；過早發育，如出現過早的突然的反射性翻身。
早期體征應注意：肌張力的性質；隨意運動的質量；原始反射的消失；自主運動的正常出現。
新生兒或小嬰兒的早期症狀：除易驚、易吐、嗜睡等症狀外，還有六大症狀：肌張力和姿勢異常；自發運動減少；哭聲微弱或持續哭鬧；哺乳困難；新生兒痙攣；原始反射減弱或亢進。
有些症狀往往在6-12個月才顯示出來，表現為：不能翻身、不使用下肢、不用單手、手笨、不能獨坐、不能扶站、不會與人再見、使用足尖站立、不會邁步、流口水。如腦幹神經節損害，在嬰兒半歲身體靜力功能發育後出現症狀，約1/4患兒在1歲以後才發覺病態。
（3）早期診斷方法
①Vojta姿勢反射：拉起反射、俯臥位懸垂反射、立位懸垂反射、側位懸垂反射、Collis水平反應、倒位懸垂反射、Collis垂直反射。
如有一至三種反射異常，可診斷為極輕度ZKS，4-5種為輕度，有6-7種為中度，有7種加肌張力異常為重度。如不予處理，將來成為典型CP比例分別為7%、22%、80%及100%。因此，Vojta姿勢反射對早期診斷及療效評價具有實際意義。
②小兒反射發育檢查：包括脊髓腦橋水平的原始反射、中樞視丘水平的立直反射和大腦皮層水平的平衡反射。這些反射隨小兒神經係統發育呈現明顯的增長規律，不符合此規律者應考慮CP。
③新生兒20項行為神經測定：20項行為神經測查分為五部分：即行為能力（6項）、被動肌張力（4項）、主動肌張力（4項）、原始反射（3項）和一般估價（3項），是一套完整的行為神經測查方法，對早期發現新生兒異常、早期診斷CP有重要意義。
早期診斷應注意：重度CP在嬰兒早期多可診斷，中度以後CP常有困難；有的病兒症狀出現較晚，也有自然好轉的，增加了早期發現CP的困難；CP病兒的腦電圖在嬰兒期多在正常範圍，無特異性異常；頭顱CT雖可見整個腦皮質萎縮、腦室擴大等改變，但和其他腦損害無法區別。
14.3.4 腦性癱瘓的康複治療
（1）CP的早期治療
目前研究顯示，CP是一個可治療之病，關鍵在於早期診斷、早期治療。原因如下：
第一，早期治療之所以如此有效，是因為腦組織在嬰兒早期，尤其是在新生兒期，尚未發育成熟，還處於迅速生長發育階段，而腦損傷也處於初期階段，異常姿勢和運動還未固定化，所以，這一時期的可塑性大，代償能力高，恢複能力強。
第二，據近期研究表明，中樞神經細胞具有高度的可塑性以及在新環境或條件下生長的能力，這種可塑性和再生能力，有明顯的靈敏期，也就是有精確的時間性，在人類靈敏期指1歲以內，尤其是在6個月以內。
第三，動物腦發育是個體在先天性遺傳和後天環境中各種因素相互作用的結果。遺傳和生物學因素決定腦發育的可能範圍（組織結構），而環境條件則決定機體能否最大限度地挖掘大腦潛能。大腦就像一塊海綿，不斷從環境中吸取各種經驗――視覺、聽覺、觸覺、嗅覺和味覺，對自身進行塑造和修飾、重組和調整，不斷地建立神經信息高速公路。腦的可塑性指腦具有隨著環境經驗不斷改變其結構的驚人能力，未成熟腦的可塑性最強，代償能力最好，腦組織一旦發育成熟，就不可能實現整個重組了。因而早期富有刺激的環境對腦有積極而有利的影響，異常經驗和環境剝奪造成腦及行為損害甚至不可逆地可持續終生。
第四，腦損傷後4-6個月，腦組織在原發性病變的基礎上可廣泛的形成繼發性病變，繼之發生肢體攣縮及變形，可使異常姿勢固定化，給治療帶來很大困難。早期治療可防止繼發性病變的出現。
第五，大腦功能決定大腦結構，大腦結構又控製大腦功能。我們平時說的心靈手巧、手巧心靈就是這個意思，近期的動物研究證明，大腦的構造會因大腦功能的動作而強大。嬰幼兒的腦橋及中腦的發育，靠蠕爬可強大，因坐學步車或多抱而缺少蠕爬的孩子，腦橋及中腦構造當然較弱，隨著年齡的增長常出現各種學習障礙，感覺統合失調，諸如講話口齒不清，閱讀看錯行認錯邊，書寫左右顛倒，手眼協調障礙。根據這種理論，我們科學的訓練方法，使大腦中控製人類基本智能的某些構造，在最短時間內迅速強大起來，以便發揮出超越的智能。
（2）腦性癱瘓康複治療應注意的幾個問題
①首先要明確CP是一種可治性疾病，關鍵是早期診斷和早期治療（具體理由見上）。長時間傳統的觀點認為腦神經細胞的損傷是不可逆的，CP被看做醫學不治之症，給家長帶來沉重的負擔，近幾年接觸這方麵的家長較多，他們把新生兒窒息（新生兒缺氧缺血性腦病、顱內出血）、新生兒高膽紅素血症與腦性癱瘓、智力低下等同起來，這是錯誤的。有一份資料顯示，115例重度窒息新生兒的CP發生率為0.9%，85例高膽紅素血症新生兒的CP發生率為2.3%。另外CP隻要診斷及時，治療合理，腦的功能可以通過神經再生、功能代償、繞道投射而得到恢複和增強及建立正常姿勢。因此，家長及醫護人員不應該悲觀失望、怨天尤人，喪失治療的信心，應該驅散心靈中的黑雲，調節心境，積極配合醫院進行早期幹預措施。
②CP的康複治療是長期細微的工作。有的家長將CP的治療過於簡單化，急功近利，認為幾天或數周就可以恢複，療效不甚理想就放棄治療。腦功能的恢複，正常姿勢的建立是一個緩慢的過程，通常需要數月，甚至數年。一部分CP患兒通過幾周的綜合治療，臨床獲得明顯的改善，但是一定要堅持，不然恢複的肢體功能會倒退到原來的狀態。我們一般采用綜合治療1-2周，中間休息10天左右，再進行第二個療程，輕度CP一般3-4個療程，療效較為穩定，中、重度療程視病情而定。