107例鎖骨下靜脈穿刺術的臨床觀察
臨床研究
作者：李旭 張寶昕 尚娟娟 田文靜
【摘 要】目的：探討鎖骨下靜脈穿刺術的方法與技巧。方法：對107例鎖骨下靜脈穿刺的病人臨床資料進行回顧分析。結果：鎖骨下靜脈穿刺成功率為98.13%。結論：熟悉鎖骨下區的解剖結構，熟練掌握操作方法及技巧，可以減少並發症，提高穿刺成功率。
【關鍵詞】鎖骨下靜脈；穿刺術；臨床觀察
中心靜脈穿刺術（中心靜脈置管術，CVC）是行重大手術時降低手術風險的必要措施，在臨床中廣泛應用於術中、術後快速補液、腸外營養、中心靜脈壓監測、安置心髒起搏器、腫瘤患者化療等，通常在患者鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頭靜脈中任選一條，將中心靜脈導管直接插入到上腔靜脈。多年的臨床實踐發現，鎖骨下靜脈因為穿刺部位平坦，穿刺管道相對較短，管道壓力相對較小，成功率較高，且對患者頸部和四肢活動影響較小，更有利於固定及護理[1]。現對滄州市中西醫結合醫院腫瘤外科施行鎖骨下靜脈穿刺術的患者進行資料回顧，分析如下：
1 材料與方法
1.1 一般資料
自2012年11月～2013年6月來院行鎖骨下靜脈穿刺術的患者107例，其中男性66例，女性41例；年齡18～76歲，平均55.3歲。惡性腫瘤患者腸外營養、化療44例，重大手術63例。
1.2 導管選擇
行鎖骨下靜脈穿刺術的導管均選用國產雙腔中心靜脈導管（河南省安邦衛材有限公司，藥（械）準字：豫新食藥監械（準）字2009第16600）。
1.3 操作方法
行鎖骨下靜脈穿刺術時一般選右側鎖骨下靜脈，若右側有禁忌，再考慮頸內靜脈或左側鎖骨下靜脈。患者去枕平臥，頭偏向左側，右側上肢垂於體側，采用鎖骨下入路，“肋鎖角”法確定穿刺點。術區消毒鋪巾，以利多卡因作局部浸潤麻醉，因穿刺深度較深，麻醉試穿多無回血。調整穿刺針斜麵與穿刺針刻度一致，左手固定穿刺點皮膚，右手持吸入肝素鈉鹽水的穿刺針保持負壓進針，當有暗紅色血液湧入穿刺針後，再進針少許，回抽通暢，調整穿刺針刻度，保持刻度與針尖斜麵一致，朝向患者足部，置入導絲，拔出穿刺針，擴張器擴張皮膚及皮下組織，置入中心靜脈導管，置管深度約12～15cm，回抽通暢，肝素封管，固定。
2 結果
2.1 成功率
107例中，105例穿刺成功，成功率 98.13%，其中103例采用右側鎖骨下靜脈穿刺4例采用左側鎖骨下靜脈穿刺。2例因胸腹聯合傷，局部解剖結構改變，鎖骨下穿刺失敗而改用頸內靜脈穿刺術。
2.2 並發症
107例中共發生並發症9例，占8.41%。誤入鎖骨下動脈2例，臂叢神經損傷1例，置管期間導管堵塞5例，導管引起局部感染1例。
3 討論
3.1 解剖位置
鎖骨下靜脈自第1肋外緣，是腋靜脈的延續，有頸外靜脈和肩胛背靜脈注入，呈輕度向上的弓形，長約30 cm，直徑約1～2cm。鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌，後方為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開；下方為第l肋，內後方為胸膜頂。鎖骨下靜脈的下後壁與胸膜僅相距O.5 cm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第l肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結構相銜接，因而位置較恒定，不易發生移位，便於定位、穿刺[2]。