經鼻無創同步間歇指令通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征初始治療中的應用分析
論著
作者：範燕舟第
[摘要] 目的 探討經鼻無創同步間歇指令通氣（nSIMV）在早產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）初始治療中的作用和聯用珂立蘇的最佳時間窗。 方法 回顧性分析兩家醫院新生兒重症監護病房2012年9月～2014年8月收治的148例早產兒RDS患者的臨床資料，根據是否使用了珂立蘇分為nSIMV+珂立蘇組105例和單純nSIMV組43例；再按使用珂立蘇的時間不同，將nSIMV+珂立蘇組分為①～⑤五個小組，比較其治療結果。 結果 nSIMV+珂立蘇組與單純nSIMV組比較，初始nSIMV失敗、腹脹、新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）、早產兒視網膜病（ROP）、肺炎、敗血症、支氣管肺發育不良（BPD）的發生率（%）比較，差異有統計學意義（P
[關鍵詞] 鼻無創同步間歇指令通氣；呼吸窘迫綜合征；珂立蘇；早產兒
[中圖分類號] R722.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）09-0008-04
An analysis on application of nasal _disibledevent=0.05（雙側）作為檢驗標準，P 2 結果 2.1兩組患兒治療前基本資料比較 兩組患兒治療前基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 2.2兩組初始治療異常情況比較 兩組總正壓通氣時間、總用氧時間、氣漏綜合征、PIVH、肺出血、轉院、放棄和死亡的發生率、治愈率和住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；初始nSIMV失敗、腹脹、新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）、早產兒視網膜病（ROP）、肺炎、敗血症、支氣管肺發育不良（BPD）的發生率，差異有統計學意義（P 2.3 五個小組血氣分析值及FiO2、TcSO2等指標比較 根據應用珂立蘇距應用nSIMV的起始時間不同，將nSIMV+珂立蘇治療組分為五個小組，其血氣分析、FiO2和TcSO2的比較為：②與①各對應指標比較t值和P值分別為3.362、0.045；4.155、0.034；4.073、0.037；3.962、0.039；4.181、0.031；4.932、0.029，P0.05），提示延遲至6 h後給予珂立蘇，上述指標不再明顯改善。 2.4 五個小組nSIMV初始治療失敗及主要並發症比較 nSIMV+珂立蘇治療後，②組與①組各對應結果比較t值和P值分別為8.237、0.001； 8.104、0.002；7.482、0.003；7.482、0.003；8.065、0.002；7.931、0.002，P0.05）。提示nSIMV治療2 h 內給予珂立蘇，nSIMV初始治療失敗率顯著降低，主要並發症顯著減少；第2～4 h 給予珂立蘇，效果更好，差異變化不明顯；6 h後給予珂立蘇，nSIMV初始治療失敗率逐漸增加，並發症增多明顯。五個小組nSIMV初始治療失敗及主要並發症比較。 3 討論 治療早產兒RDS的主要措施是呼吸支持和PS的替代療法。無創正壓通氣模式用於早產兒RDS的初始治療，有臨床隨機對照試驗證實是可行的[5]，隨著呼吸機技術的發展，經鼻連接界麵的不斷改進，其模式不再單一[6]，nSIMV是經鼻無創同步間歇正壓通氣（SNIPPV）[7]的一種；珂立蘇是PS中的一種，PS的確切療效已由許多研究證實。 治療前nSIMV+珂立蘇組的5 min Apgar評分、pH值和PaCO2較單純nSIMV組低，雖然差異無統計學意義（P>0.05），但不排除臨床症狀相對較重可能。經nSIMV+珂立蘇治療後，nSIMV+珂立蘇組總的正壓通氣時間、總用氧時間、氣漏綜合征、PIVH、肺出血、轉院、放棄和死亡的發生率、治愈率和住院時間與單純nSIMV組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示：珂立蘇有促進肺複張，提高肺泡氧合功能，對預後有正麵幫助；可能有一部分病例並不需要使用珂立蘇；nSIMV有效地擴張咽部，增加並穩定下氣道的壓力和功能殘氣量，反射性地抑製腦神經對肺的異常調節反應，如在呼出氣的時候刺激吸氣，減少呼吸肌做功，另一方麵經口鼻漏氣減輕了氣道壓力對肺的損傷，展示了nSIMV的作用。與範燕舟等[8]的報道一致，與文獻[2]認為約有50%早產兒RDS患兒無需氣管插管或PS治療相符。nSIMV初始治療失敗、腹脹、NEC、ROP、肺炎、敗血症、BPD 的發生率（%）比較差異有統計學意義（P nSIMV+珂立蘇組和單純nSIMV組的放棄、死亡發生率分別為3.8%和4.7%，差異無統計學意義（P>0.05）。可能與病情嚴重和家屬擔心預後及經濟原因要求放棄有關；有的病例並不是缺乏PS，而是SP-A基因變異或者SP-B基因缺陷，PS不能發揮作用，致某些早產兒易患RDS[3]，即使給予足量外源性PS和適當的呼吸支持，病情仍不能緩解。 對nSIMV+珂立蘇組進一步分析發現，由於等待家屬對使用珂立蘇的意見，致使用珂立蘇常滯後於nSIMV。在nSIMV治療2～4 h再應用珂立蘇，即②和③組，血氣分析顯著改善，FiO2及TcSO2迅速接近目標值；初始nSIMV失敗、NEC、ROP、BPD的最低發生率（%）分別為23.8%、8.3%、19.0%、8.3%。在①組和④組不能顯示聯用珂立蘇的優勢。提示在早產兒RDS起病後，先使用2～4 h nSIMV，可顯著提高珂立蘇的療效，降低再插管機械通氣率，改善預後，起到比“INSURE”技術更好的療效。其原因可能得益於nSIMV的作用原理，促進早產兒本身肺液充分吸收，有利於通氣和氣體交換，改善酸中毒，充分發揮珂立蘇的生物學作用；隨著氧暴露時間增加，氧自由基產生增多，加上氣管插管的損傷，肺損傷加重，致nSIMV+珂立蘇療效下降，⑤組療效較④組降低。 綜上所述，nSIMV作為早產RDS患兒的起始治療模式，能減少氣管插管機械通氣和使用珂立蘇；采用nSIMV治療後，延遲2～4 h應用珂立蘇，能有效降低nSIMV初始治療失敗率，降低肺炎、NEC、敗血症、ROP和BPD的發生率，療效更好。 [參考文獻] [1] Sweet D，Bevilacqua G，Carnielli V，et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome[J]. J Perinalt Med，2007，35（2）：175-186. [2] Sweet D，Carnielli V，Greisen G，et al. 歐洲早產兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南（2013版）[J]. 中華兒科雜誌，2014，52（10）：749-755. [3] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕. 實用新生兒學[M]. 第4版. 北京：人民衛生出版社，2011，395-398. [4] Bhandari V. Nasal intermittent positive pressure ventilation in the newborn：Review of literature and evidence based guidelines[J]. J Perinatol，2010，30（4）：505-512. [5] 崔蘊璞，童笑梅，葉鴻瑁，等. 早產兒呼吸窘迫綜合征經鼻間歇正壓通氣治療的Meta分析[J]. 中華兒科雜誌，2009， 47（7）：532-536. [6] 高翔羽，楊波，黑明燕，等. 三種無創正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征初始治療中應用的隨機對照研究[J]. 中華兒科雜誌，2014，52（1）：34-40. [7] 高翔羽，黑明燕. 雙水平氣道正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征中的應用[J]. 中華兒科雜誌，2013，51（10）：756-758. [8] 範燕舟，文誌良. 不同劑量鹽酸氨溴索預防早產兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J]. 中國當代兒科雜誌，2009， 11（9）：771-772. [9] Helve O，Pitkanen O，Janer C，et al. Pulmonary fluid balance in the human newborn infant[J]. Neonatology，2009， 95（5）：347-352. [10] 晚期早產兒/足月兒呼吸窘迫綜合征臨床研究協作組. 豬肺磷脂注射液治療晚期早產兒和足月兒呼吸窘迫綜合征的多中心臨床研究[J]. 中華兒科雜誌，2014，52（10）：724-728. [11] 鍾穎，餘加林. 新生兒壞死性小腸結腸炎並發敗血症臨床分析[J]. 重慶醫科大學學報，2013，38（10）：1199-1203. [12] 林冰純，朱小瑜. 新生兒肺透明膜病102例治療手段及療效的分析[J]. 中國新生兒科雜誌，2008，23（1）：16-19. （收稿日期：2014-11-27）