同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激）；或不可解釋的持續性增快超過0.5～4.0 h。或各年齡組正常值 2個標準差以上；或因急性病程需機械通氣（無神經肌肉疾病也與全身麻醉無關）；④白細胞計數升高或下降（非繼發於化療的白細胞減少症）；或未成熟嗜中性粒細胞>10%。膿毒症：SIRS出現在可疑或已證實的感染中或為感染的結果。嚴重膿毒症：膿毒症+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個或更多其他器官功能障礙。排除標準：①合並先天性疾病或營養不良等基礎疾病者；②住院時間 1.2 檢測方法 所有患兒於住院第1 天、第3 天、第5～7 天各抽取靜脈血2 mL，應用幹式免疫熒光定量法測定血漿中腦鈉肽（BNP）濃度，操作嚴格按試劑盒說明進行。試劑：N-末端腦鈉肽檢測試劑，檢測範圍（20～25 000）pg/mL。 1.3 統計學處理 采用SPSS13.0 統計學軟件進行數據處理，由於數據非正態分布，采用非參數檢驗，以中位數（第25 百分位，第75 百分位）表示，采用 Wilcoxon秩和檢驗。P 2 結果 嚴重膿毒症組患兒血漿BNP濃度第1天1920（1030，4920）、第3天1038（740，3340）、第5～7天910（720，2230）均高於膿毒症組第1天1080（520，1890）、第3天910（290，1260）、第5～7天280（220，340）及全身炎症反應綜合征組第1天610（410，1020）、第3天400（220， 610）、第5～7天120（30，200），差異有統計學意義（P 3討論 國際兒科膿毒症會議定義，全身炎症反應綜合征是發生外傷、感染、燒傷、胰腺炎和其他疾病後的非特異炎症過程。膿毒症為全身炎症反應綜合征出現在可疑或已證實的感染中或為感染的結果，根據其病情嚴重程度，臨床分為膿毒症、嚴重膿毒症及膿毒性休克[1]。SIRS是感染和非感染（損傷）引起的常見的全身炎症反應，是失控性全身炎症反應，可以刺激患兒的免疫係統，導致細胞因子激活。膿毒症是由SIRS惡化而致，隨著病情惡化，細胞因子激活過多導致器官損傷破壞甚至發生多器官功能障礙綜合征。可見SIRS、膿毒症、嚴重膿毒症、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征並非獨立的疾病，而是全身炎症反應發展的不同階段，是一個動態發展變化的過程，膿毒症是當前臨床上最具威脅性的並發症，為導致重症患者死亡率增加的主體原因[2]。近年來，由於對全身炎症反應綜合征、膿毒症發病機製的理解，人們開始認識到識別早期的重症患者，進而積極的綜合治療可以降低膿毒症患者的病死率。早期識別和積極治療是嚴重膿毒症治療的關鍵環節[3，4]，所以早期診斷膿毒症的至關重要。膿毒症與非感染性全身炎性反應綜合征在發病初期有著相似的臨床表現，由於兒童特定的生理特點，難以根據定義準確判斷其嚴重程度，如何在眾多SIRS患者中早期快速區分出非感染性全身炎症反應綜合征及可能發展為膿毒症，甚至嚴重膿毒症的高危患者是醫生麵臨的挑戰。在臨床工作中往往需要相關的生物學指標來協助評估。臨床常用的生物學指標，如C反應蛋白、降鈣素原、D-二聚體、IL-6、IL-8等，但並未顯示出對臨床結果的預見性[5]。 BNP是在心室合成和分泌的利鈉肽，具有強大的擴張血管、促進利鈉、利尿作用，以調節體內水、電解質平衡和血壓，維持內環境的穩定。近年來其在評估全身炎症反應綜合征及膿毒症患者的病情嚴重程度及預後中得到廣泛研究。有研究發現BNP 水平的升高增加了嚴重膿毒症患者的病死率[6]。BNP 的水平升高和膿毒症的嚴重程度相關[7]。SIRS患者BNP的升高是多因素的[8]，心功能不全為其主要原因，膿毒症過程中多存在心髒的高動力循環，心房或心室擴張，房壁或室壁張力增加，這些因素均可致BNP合成釋放增加；其他原因如大量炎性因子和內毒素對心髒有毒性作用也是重要原因，這些因子一方麵抑製心肌收縮功能，造成心肌收縮力減低，射血能力減弱，心室壁張力增加，從而導致BNP分泌增加。另一方麵，這些心肌抑製因子是炎症介質，能夠直接損傷心肌細胞，破壞心肌細胞完整性，導致心功能障礙。膿毒症時細菌毒素、細胞因子等通過不同途徑造成心肌線粒體膜脂類改變、線粒體內鈣超載、線粒體呼吸功能障礙、心肌線粒體凋亡、線粒體DNA損傷等導致心肌線粒體的改變引起心肌能量代謝障礙，心肌灌注不足及心肌細胞凋亡，最終導致心肌細胞收縮功能的下降，從而刺激BNP的合成和分泌。膿毒症時常伴有多髒器功能受損如腎功能不全等，腎血流量減少及腎小球濾過率（GFR）降低，腎排水、排鈉功能減弱，血容量增加，心房、心室內壓增加，刺激BNP合成和分泌增加；其次由於腎功能不全使腎髒的結構和功能受到嚴重破壞，可導致中性肽鏈內切酶減少，從而使BNP降解減少，血漿BNP濃度增加。此外膿毒症還可介導BNP基因的表達等[9，10]。因而SIRS患者血漿BNP水平增高，可以反應炎症嚴重程度，有研究顯示膿毒症時血漿腦鈉肽水平明顯升高，嚴重膿毒症時增高更加明顯[10]。因此，BNP可作為判斷膿毒症患者危險程度的重要生物學指標[11，12]。 本研究中嚴重膿毒症患兒血漿BNP濃度水平在各時間段均明顯高於輕症膿毒症、非感染性全身炎性反應綜合征患兒，差異均有統計學意義（P 綜上所述，血漿BNP濃度的高低，尤其是其動態變化對判斷全身炎症反應綜合征患兒的病情輕重及其預後具有一定的臨床指導意義，血漿BNP濃度的監測可為全身炎症反應綜合征患兒的病情診斷、判斷預後提供有效的依據。 [參考文獻] [1] 樊尋梅，武誌遠. 國際兒科膿毒症定義會議介紹[J]. 中華兒科雜誌，2005，43（8）：618-620. [2] 薑娟，姚貴江. 降鈣素原在全身炎症反應綜合征中的臨床價值[J]. 中國現代藥物應用，2014，8（20）：61-62. [3] 高戈，馮喆，常誌剛，等. 2012國際嚴重膿毒症及膿毒性休克診療指南[J]. 中華危重病急救醫學，2013，25（8）：501-505. [4] 張新亮，秦延軍，卞曉華，等. 液體複蘇對創傷致嚴重膿毒症和膿毒性休克患者心肌損傷的影響[J]. 中國危重病急救醫學，2012，24（4）：222-224. [5] 周家興. 膿毒症患兒血漿腦鈉肽濃度測定的臨床意義[J].中國現代醫生，2011，49（18）： 134-135. [6] Rivers EP，McCord J，Otero R，et al. Clinical utility of B-typenatriuretic peptide in early severe sepsis and septic shock[J]. J Intensive Care Med，2007，22（6）：363-373. [7] 馬光，洪廣亮，趙光舉，等. 膿毒症患者血漿 B 型尿鈉肽和肌鈣蛋白 I 的變化及意義[J]. 中國中西醫結合急救雜誌，2014，21（2）：99-102. [8] 程慧，劉朝輝，王生池，等. N-端B型鈉利尿肽在膿毒症中的臨床應用[J]. 河北醫藥，2013， 35（23）：3604-3605. [9] 李招兵，鄧立普. BNP、NT-proBNP 和膿毒症[J]. 中外醫學研究，2011，9（8）：122-124. [10] 任曉旭，宋國維. 兒童急救醫學研究進展[J]. 中國實用兒科雜誌，2010， 25（5）：353-357. [11] 陳雲霞，李春盛. 急診全身炎症反應綜合征患者3日死亡的預測因素[J]. 中華急診醫學雜誌，2009，18（8）：864-867. [12] 劉娟，肖政輝. N端B型腦鈉肽在膿毒症中的研究進展[J]. 中國醫師雜誌，2013，15（6）：861-863. （收稿日期：2014-12-29）
正文 全身炎症反應綜合征患兒血漿腦鈉肽濃度測定的臨床意義（2 / 3）