降鈣素原在兒童社區獲得性肺炎中的診斷價值
綜述
作者：申建偉
[摘要] 降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為細菌感染的早期診斷指標，是反映機體嚴重感染的一個生物學指標，可對細菌感染進行預測判斷。兒童社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是5歲以下兒童發病和死亡的主要病因，目前診斷主要限於臨床表現、胸片和血常規，但仍缺乏特異性，主要還要依靠臨床經驗，PCT在兒童CAP中的診斷價值越來越得到認可，本文主要就PCT在兒童CAP中的臨床診斷價值作一綜述。
[關鍵詞] 降鈣素原；社區獲得性肺炎；診斷價值
[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）09-0157-04
The diagnosis value of procalcitonin on children community acquired pneumonia
SHEN Jianwei
Department of Pediatrics， Songjiang Central Hospital of Shanghai City， Shanghai 201600， China
[Abstract] Procalcitonin （PCT） is a biomarker of early bacterial infection， and it can be regarded as a prognostic factor and a marker of biological indicator of serious infections. Community acquired pneumonia （CAP） is the main mortality and morbidity cause of children under 5 years old. The diagnosis of CAP is mainly depent on clinical symptoms such as chest X-ray and regular blood test， and absent of specific indications. The diagnosis and prognosis values in children CAP have been proved by many clinical trials. So we will give a review on the clinical value of PCT on children CAP.
[Key words] Procalcitonin； Community acquired pneumonia； Diagnosis value
肺炎是5歲以下兒童發病和死亡的最主要原因，肺炎是由許多病原體（包括病毒、細菌、支原體等）引起的，國內外的診斷和治療主要是依據臨床經驗，包括臨床表現、胸部X線片和其他的輔助檢查如血常規、C-反應蛋白及近年來開展的病原學檢查。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種無活性的糖蛋白，主要用於嚴重感染性疾病的診斷，在下呼吸道感染、泌尿係統嚴重感染、敗血症等中的診斷價值已經得到認可。其在兒童社區獲得性肺炎中的診斷價值報道尚少，本文就這一問題作一綜述。
1降鈣素原（procalcitonin，PCT）
PCT是一種無激素活性的糖蛋白，是降鈣素（calcitonin，CT）的前體肽，由116個氨基酸組成，相對分子量為13×103，其編碼基因於11號染色體，被二肽酶迅速降解為114個氨基酸的PCT出現在血循環中，隨時被降解為不成熟的CT，在健康人血清中水平極低，幾乎不能檢測到，但在炎症和敗血症時細胞內毒素和細胞因子（IL-1β、TNF-α）誘導CTmRNA的表達，刺激各器官的巨噬細胞、單核細胞分泌大量的PCT，這種表達增高表現在肝、腎、肺等組織，由於這些組織的實質細胞缺乏分泌顆粒，因此未被加工的PCT直接釋放入血[1，2]。目前臨床最多用的方法為免疫熒光法，該方法的優點是比較靈敏，操作方便，結果可在20 min內檢出，在細菌感染時，血清PCT會在3～4 h開始升高，24 h達高峰值，當感染控製後，血清中PCT會隨之降低[3]。所以近幾年來有研究[4]表明PCT被越來越多地用於兒科臨床。
由於臨床難以區分細菌和病毒感染，多導致抗菌素的濫用。因此，早期鑒別和診斷細菌和病毒感染，及時給予有效治療，減少耐藥菌的生長，是當前臨床急需解決的問題之一，而PCT可作為一個早期鑒別呼吸係統細菌感染的有價值的新指標應用於臨床[5，6] 。下呼吸係統疾病患者血清中PCT研究結果表明[7]，細菌感染組與非細菌感染組PCT中位數對比差異有統計學意義（P
2 兒童社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）
兒童社區獲得性肺炎，簡稱CAP，是5歲以下兒童發病和死亡的最主要原因，引起CAP的病原體種類較多，包括病毒、細菌、支原體等[11]。多數為細菌性肺炎，病原體主要是肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性杆菌等，一部分為病毒性肺炎，常見引起肺炎的病毒為呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感，而長期應用廣譜抗生素的兒童，尤其是嬰幼兒和新生兒可繼發真菌性肺炎[12]。早期明確診斷、明確感染源將有助於有效治療、降低死亡率。現有的檢測手段，包括外周血白細胞（WBC）計數、細菌培養、C-反應蛋白、細胞因子等在敏感性和特異性方麵各有偏短。研究顯示[13]，血漿中的PCT水平與細菌感染的嚴重程度及其預後密切相關，可作為新的感染性監測指標[6]。
近年來由於臨床開展的病原學檢測如支原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等使CAP的診斷和治療水平有了很大提高。但從費用和檢測時間來看，這些檢查還不能用於常規檢查，不能解決肺炎診斷和治療中的所有問題，所以目前國內外對CAP的診斷和治療還主要依賴臨床經驗，當然胸部X線片和血常規、C-反應蛋白也是臨床常用的檢查。在CAP的治療上還存在抗生素使用時間長短的問題，過短則治療不徹底，過長易造成患者住院費用增加，更重要的是易增加院內感染的機會，造成抗生素耐藥性的產生[14]。
3 PCT在兒童CAP中的診斷價值
CAP的診斷除了臨床表現（發熱、咳嗽、咳痰、胸悶等）還包括胸部X線片、外周血白細胞計數（>1×109/L或
CAP的診斷主要是在臨床表現的基礎上加上肺X線片，但由於缺乏特異性，有時容易漏診和誤診，PCT可提高CAP臨床診斷的精確性。研究發現[15]，將545例下呼吸道感染的住院患者分為PCT組和對照組，PCT組患者除常規檢查外，抽血測血清中PCT的水平，結果發現PCT組診斷CAP的可信區間為0.92（95%CI 0.89～0.94），P
已有一些臨床對照研究顯示[18]，血清中的PCT水平隨著肺炎的嚴重程度而上升，且與年齡有關，肺炎嚴重指數（pneumonia severity index，PSI）是用來評估嚴重程度，包括呼吸次數、體溫、缺氧、血氧飽和度等。研究顯示PCT水平隨著PSI上升而上升，經過治療臨床症狀好轉後，PCT也下降[19]。在一項研究中顯示[20]，血培養陽性的CAP患兒的PCT水平明顯高於血培養陰性患兒，而且PCT的升高程度與血中病原體的種類有關，PCT和CRP可以作為重症肺炎患兒血培養的判斷指標，尤其在相對落後地區，血培養無條件進行時[21]。