關於醫療保險業務檔案管理若幹問題思考
業務研究
作者：方誌田
2009年9月1日《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（以下簡稱“《規定》”）正式實施，從此社會保險業務檔案管理工作就有了靈魂和方向。3年來，各地社會保險經辦機構以《規定》為指導，結合地方特色，在實現社會保險業務檔案科學化、規範化管理的道路上昂首闊步，取得了令人欣喜的成績，得到了社會各界的廣泛肯定。但隨著業務檔案工作的不斷深入，我們發現，由於社會保險檔案涉及麵廣、業務流程複雜、工作標準不統一，使得《規定》在執行過程中的效力有所減弱，其中尤以醫療保險業務檔案管理工作為甚。筆者現就醫療保險業務檔案管理中存在的一些問題談些個人觀點，希望可以拋磚引玉，實現“百花齊放、百家爭鳴”。
1 關於醫療保險業務檔案的立卷方式
現階段，我國通行的立卷歸檔方式主要有兩種，即：按卷歸檔和按件歸檔，其中按件歸檔是國家檔案局推薦的歸檔方式。《規定》中提出的“五類九種”（五類即管理類、征繳類、統計報表類、稽核監察類和待遇類；九種是將待遇類分為養老、醫療、失業、工傷、生育後，再加上管理、征繳、統計報表和稽核監察4項）的分類方案就是以按件歸檔為前提確定的。這主要源自檔案事業發展的需要，現代檔案管理的要求是高效、快捷、易於檢索、便於利用，按件歸檔方式簡單、便於查閱，因此為信息技術發達的現代社會所推崇。但是，社會保險檔案不同於其他文書檔案，較之其他檔案，社會保險業務檔案的關聯性和個體化特質更為明顯，按件歸檔雖然也能夠在社會保險檔案中使用，但從醫療保險業務檔案的長遠發展來看，按卷歸檔更加有利。原因有兩點：
一是醫療保險檔案精細化管理的要求。按件歸檔的優勢在於快速查找便於利用，不足之處在於割裂了檔案之間的有機聯係。舉例言之：實行總額預付後，某醫院當年度計劃預分額度為X萬元、實際統籌發生額為Y萬元、審核扣款額度為Z萬元、年度實際支付給該醫院W萬元。依照按件歸檔原則，這四個數字分別對應在醫療保險基金分配（綜合計劃部門製定）、醫療保險報表（定點醫療機構傳輸）、醫療保險待遇審核（醫藥審核部門核定）和醫療保險基金支付（財務結算部門撥付）等四個案卷中，果真如此，則既不能反映出該醫院的醫療服務發展趨勢，亦不能反映醫療保險基金的使用狀況，更加不能體現出付費方式改革對醫療保險基金使用效率的影響。
二是參保群眾更高層次的要求。目前我國的社會保險經辦服務以“五險”分開管理的多，“五險”統一管理的少，這種現狀帶來的結果就是既給參保人員帶來了諸多不便，也造成了重複建檔、資源浪費、管理混亂等現象。前不久，我們就遇見了這樣一件事情：一名參保人員在沒有攜帶領卡憑證的情況下到經辦機構索要3年多以前補辦的社保卡，工作人員在查詢係統後，顯示“已發卡”，但參保人予以否認。無奈之下隻得求助檔案管理部門，但是由於現行的業務檔案是按照“年度—部門—業務”分類歸檔的，這就需要查詢當年辦理的為數眾多的參保憑證，費盡周折才在一大批領卡憑證中找到了參保人的領卡憑證，證實了參保人已經領取了社會保障卡。如果實現“一人一檔”的話，那情況就簡單了，查到歸檔號，調出參保人的檔案，隻需要一分鍾就可以清楚地看到參保人的所有參保變化了。
因此，從社會保險事業的發展趨勢來看，要想真正實現記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生的長遠目標，“五險合一”是基礎，“一人一檔”是關鍵。所謂的“一人一檔”，指的就是以單個參保人為歸檔對象，改變現行的以業務、部門、時間等為對象的“粗放式”的檔案管理模式，按照參保人員的出生時間、參保形式、參保變更、轉移接續、待遇享受等內容立卷歸檔，實現立體式管理，既方便參保人員辦理業務、接受谘詢，也便於經辦機構研究個體與群體的社會保險需求變化，促進社會保險事業健康可持續發展。
2 關於醫療保險檔案的歸檔分類
《規定》在附件中明確了社會保險業務材料的歸檔範圍和保管期限，這就給我們的工作指明了前進的方向。然而，在實際工作中我們發現，不止一個單位在確定本單位業務檔案分類時直接把歸檔範圍當成了本單位的分類方式，這顯然是一個誤區。
歸檔範圍，顧名思義，是確定需要納入檔案的材料範圍；而分類方法則是指檔案形成單位的歸檔原則。兩者區別在於歸檔範圍具有寬泛的指導意義，而分類方法則因單位而異，各單位可依照實際分別製定。其實，《規定》在第八條中已經給我們明確了分類方式：“社會保險業務檔案分類應當按照社會保險業務經辦的規律和特點，以方便歸檔整理和檢索利用為原則，采用‘年度—業務環節’或‘年度—險種—業務環節’的方法對社會保險業務材料進行分類、整理。”這種方法既符合社會保險業務經辦的特點和規律，也兼顧到目前大多數經辦機構設置的實際情況和業務檔案管理的實際做法，大家隻需要在此基礎上，根據機構設置、業務流程、管理習慣等確定分類方法就行了。凡是有利於反映醫療保險業務檔案的曆史麵貌、有利於歸檔管理、有利於查找利用的，無論是單式還是複式分類法都可以大膽應用。