牙源性頸深間隙廣泛感染並發縱隔膿腫患者的護理
護理研究
作者：李少雲等
[摘要] 報告1例重症牙源性頸深間隙廣泛膿腫形成並發縱隔膿腫、兩次手術排膿患者的護理經過。早期氣管切開，保證通氣功能，重視口腔護理及氣道管理；做好口底和頸部及胸部切開排膿術前的評估及準備、術後感染征象的監測、創麵及引流管的管理；合理安排抗生素輸入，保證穩定的血藥濃度；加強對患者及家屬的心理疏導。
[關鍵詞] 頸深間隙；感染；縱隔膿腫；護理
[中圖分類號] R473.78 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0142-03
[Abstract] A report of one case of severe dental deep neck space abscess complicated with extensive mediastinal abscess， after operation and nursing discharge. Early tracheotomy， ensure the ventilation function， paying attention to oral care and twice airway management； assessment and preparation to the floor of the mouth， neck and chest incision drainage of pus preoperative， monitoring signs of postoperative infection， wound and drainage management； reasonable arrangements for antibiotic input， ensure the stable blood drug level； strengthen psychological counseling for patients and family members.
[Key words] Cervical fascial spaces；Infection；Mediastinal abscess；Nursing care
頜麵間隙感染可由牙源性感染引起。由於解剖結構上的原因，頜麵間隙感染後往往不局限於單個間隙，而是向鄰近組織和間隙擴散，向上擴散可引起頜麵部多間隙感染，嚴重時導致海綿竇化膿性血栓性靜脈炎、腦膿腫等，向下引起口底及頸部多間隙感染，甚至縱隔膿腫、肺膿腫等[1-3]。頜麵部及頸部多間隙感染如不及時控製，可引起一係列嚴重並發症。我科近期收治了1例重症牙源性頸深間隙廣泛感染合並縱隔膿腫的患者，經多科室綜合處理，痊愈出院，現報道如下。
1 病例資料
患者，女，31歲，10餘天前出現持續右側牙痛，右下頜腫痛，於外院抗炎治療後牙痛緩解。7 d前再次出現右側頜下區腫痛，逐漸發展至頦下區、右頸部，伴咽痛、張口受限、發熱寒戰；1 d前出現通氣不暢，外院CT顯示頸部及上縱隔膿腫，遂來我院急診就診。入院時患者張口受限明顯，查體舌下區紅腫，咽後壁輕度充血，右側頜下區、頦下區、頸部可及質地略硬腫塊，壓痛，皮溫高。頸部彩超顯示甲狀腺與頸前肌肉之間片狀混合回聲，向上與口腔相連，右側頜下腺較左側腫脹，頸前軟組織間隙內膿腫形成伴多發氣體。實驗室檢查示血中WBC 26.32×109/L，中性粒細胞百分率93.5%。入院第2天患者呼吸困難症狀逐漸加重，出現端坐位呼吸，複查CT顯示“頸部咽旁間隙及上縱隔廣泛積氣”。為預防氣道梗阻並引流膿液，遂於入院後第3天全麻下行“氣管切開及頸部探查術”，術中自口底及氣管旁頸深間隙吸出黃色膿液約100 mL，留置負壓引流一根，術後呼吸機輔助通氣轉入ICU繼續抗感染及膿液引流等治療。術後患者腋溫持續較高，給予物理降溫等措施後仍維持在37.4℃～37.9℃，血液WBC維持在（13.48～17.24）×109/L，頸部膨隆，觸之較硬。術後第4天複查CT顯示頸深部廣泛膿腫形成，範圍較前擴大，膿液包繞頸部大血管。多科聯合會診後決定二次手術，全麻下行“聯合入路頸深間隙膿腫，口底蜂窩組織炎及膿腫，縱隔膿腫切開引流術”。術中多處充分切開排膿，留置頸部T形引流管及縱隔引流管。術後嚴密監測各項感染征象，加強氣道管理，預防繼發肺炎，應用泰能、注射用萬古黴素及奧硝唑聯合抗感染等治療措施。患者病情逐漸好轉，於二次手術後第5天拔除各引流管，轉出ICU，第21天痊愈出院。
2 護理
2.1 保障通氣功能
由於口底頜周有多個間隙且彼此相通，急性感染發生後引發的症狀和並發症是非常嚴重的。局部腫脹壓迫周圍組織的神經末梢時，將引發劇烈的疼痛，炎性水腫會使局部組織腫脹壓迫呼吸道，導致呼吸困難，甚至發生窒息[4]。當患者呼吸受限時，盡早行氣管切開術可有效緩解呼吸困難並預防氣道梗阻引起的嚴重並發症。本例患者因通氣不暢就診，入院後嚴密觀察呼吸功能；入院後第2天出現呼吸困難，積極給予吸氧，並監測呼吸頻率及血氧飽和度；平臥不能呼吸時協助取端坐位。未行氣管切開前，在床旁備好氣管插管及氣管切開用物，以備緊急情況下開放氣道。入院第3天順利行氣管切開術，未發生缺氧、窒息等並發症。氣管切開後，患者痰液及口鼻腔分泌物較多。口咽部細菌的下移，成為引起肺部感染的直接原因之一[5]，因此必須加強口腔護理。具體措施包括：①每小時至少需2次氣道內或口鼻腔內吸痰。②每4～6小時用氣囊壓力表測壓，保持氣切導管氣囊壓力在22～30 cm H2O，有效封閉氣道，防止口腔分泌物下移。③每日2次用洗必泰進行口腔護理，保持口腔衛生，預防再次感染。患者入院時CT顯示肺部有炎症，氣管切開後除藥物治療外，給予翻身扣背，每日一次振動排痰儀治療，輔助肺部分泌物的排出。