2.2 圍手術期護理
2.2.1 術前評估 廣泛切開引流是成功治療頜麵間隙及頸深間隙感染的關鍵之一[3]。膿液呈蜂窩狀分散在組織間隙中，經常引流不暢，造成引流不徹底，延長療程，尤其是對於有產氣杆菌感染產生大量氣體存在時的膿腔尤為顯著[6]。切開引流的範圍、時機及手術入路的方式需要慎重評估與選擇。本例患者首次切開引流範圍為口底及頸深氣管旁間隙，放置負壓引流管引流，縱隔膿腫采取抗感染等保守治療方案。術後患者感染未得到有效控製，頸深部膿腫範圍擴大，上至翼額間隙，經鼻咽旁、氣管前，及上縱隔，膿液包繞椎動脈。患者膿腫範圍大，涉及多科室；膿液包繞頸部大血管，有腐蝕血管壁引起大出血可能；曾有頸部蜂窩組織炎導致大出血的案例報道[7]。對於頜麵間隙感染引起的頸部多間隙及縱隔廣泛感染，多學科密切合作可提高生存率[8]。針對患者情況，立即組織口腔科、耳鼻喉科、胸外科、骨科及ICU多科室會診，決定盡快二次手術，多科室聯合下多入路切開排膿。術前協助醫生做好各項準備工作，完善各項常規檢查。術中對患者口底、頸深部、鎖骨上窩及縱隔內廣泛切開排膿、消毒、止血，並放置引流管後將其轉回ICU繼續治療。
2.2.2 術後護理 ①感染征象的監測 體溫與血液WBC數值可間接反映機體內的感染及炎症。術後監測患者體溫與血液WBC變化，可間接了解其體內感染控製情況，為後續治療提供依據。術後每日4次測量體溫，每日1次查血液WBC值，並觀察體溫及血液WBC值的動態變化趨勢。患者首次切開排膿術後當天體溫最高38.5℃，給予持續化學冰袋及酒精擦浴等物理降溫措施後，多日來仍維持在37.4℃～37.9℃；術後血液WBC數值多日來維持在（13.48～17.24）×109/L。術後第4天，複查CT顯示頸部廣泛膿腫形成，範圍擴大。術後第6天行二次手術。二次術後患者體溫由37.8℃逐漸降至36.7℃，血液WBC 值由最高12.00×109/L降至9.52×109/L，轉出ICU。②創麵管理 術後頸部傷口以無菌敷料覆蓋。嚴密觀察敷料滲出量及性狀，尤其是觀察是否有膿性分泌物滲出；早期滲出多時，及時行傷口換藥，保持傷口清潔；換藥時注意保護傷口內放置的引流條，勿牽拉引流條，保證引流條頭端位置不變。每日觀察頸部腫脹情況及觸感，腫脹加重或觸之變硬及時報告醫生。患者住單間病室，減少人員流動，預防傷口的繼發感染。③引流管護理 患者首次手術可見頸深間隙大量黃色膿性分泌物，留置負壓引流管一根。負壓引流對促進創麵恢複，特別是在慢性創麵愈合上有顯著的臨床效果。通過持續的負壓引流，可持續將膿液排出體外，稀釋病原菌，降低毒力，局部清潔後細菌無生存環境，腫脹疼痛等症狀也會明顯減輕，且可縮短病程、促進康複[9]。有報道顯示負壓引流可增加創麵組織血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度，對創麵的愈合有顯著作用[10]。二次手術為增加引流效果，於頸前部間隙內放置T形引流管，氣管旁間隙放置橡皮引流條。引流管是術後排出膿液及分泌物的重要通道，引流液性狀可反映傷口內感染及出血情況。術後每2小時擠捏引流管，避免堵塞；保持負壓引流管負壓狀態，以達到有效吸引；防止管路打折受壓。負壓手雷固定低於頸部傷口的位置；進行翻身等護理治療操作時，避免牽拉以防其位置變動或脫出。術後早期嚴密觀察引流液性狀及量，首次術後負壓引流管引流液為膿血性，量少，及時報告醫生。二次手術後引流液為血性液，並逐日減少，於術後第5天拔除頸部T形引流管。
牙源性或頸深部感染如在縱隔內擴散，可引起下行性急性縱隔炎，臨床上發生率低，但病情凶險，發展迅速、病死率高；徹底清除壞死組織及引流膿液是降低死亡率的有效手段[11]。患者右上縱隔膿腫切開後排出黃白色稀薄膿液80 mL，術中予充分衝洗後留置縱隔上、下引流管，接單聯水封瓶。術後每2小時擠捏引流管，保持引流管通暢，並觀察引流液的顏色、量。保持水封瓶位置低於胸部平麵，保證引流管末端位於液麵以下，斷開時夾閉引流管，防止氣體進入胸腔。患者二次術後第1天引流液均為淡血性，分別為120 mL、150 mL；術後第2天引流液為漿性，分別為10 mL、20 mL；於術後第5天順利拔除引流管。