3.7淋巴結
累及淋巴結即IgG4相關性淋巴結病。可單獨發病，也可伴發於其他器官的IgG4-RD，有研究報道，約8%AIP 患者可合並淋巴結腫大。患者多為老年男性，可因局部或全身多處淋巴結無痛性腫大，或因發生於其他部位的IgG4-RD症狀就診，如黃疸、幹咳、呼吸困難等。患者血清中IgG4水平異常升高；病理活檢示以彌漫的IgG4陽性漿細胞浸潤為主，而與其他部位不同的是，缺乏典型纖維硬化性改變及閉塞性靜脈炎等表現。影像學示腫大的淋巴結大小不一，邊界較清楚，密度較均勻，增強掃描呈均勻強化。對激素治療反應較好，經激素治療後腫大的淋巴結可縮小或消失。
3.8 肺髒
2003年Kamisawa等報道了第1 例AIP伴間質性肺炎，近幾年國內陸續出現報道IgG4相關性肺間質病的病例[19]。臨床工作中我們應該積極進行相關血清學及免疫學檢測，在此基礎上如有以下特征須考慮IgG4相關肺疾病：①查體見出現幹咳、氣短等呼吸係統表現，或乏力、低熱、體重下降等全身表現；②胸部CT示單發或多發肺內結節或團塊影或肺間質改變；③病理示有較多漿細胞浸潤的肺部疾病、纖維化性肺疾病//血管壁有淋巴細胞、漿細胞浸潤，但缺乏纖維素樣壞死及肉芽腫性血管炎表現；④血清免疫學指標僅輕度升高，尚不足以診斷已知結締組織疾病[20]。此外，1977年由Engleman等首次報道了一種罕見的肺部良性病變——肺玻璃樣變性肉芽腫（PHG），Chapman EM近年研究報道示[21]，PHG血清學IgG4升高，免疫組化檢查顯示IgG4+漿細胞增多，提出PHG可能為IgG4-RD的一種。
3.9 垂體
累及垂體，即IgG4相關性垂體炎，多見於老年人，臨床多表現為倦怠、體重減輕、厭食，且可有不明原因的尿崩症，多合並AIP、MD等。該病特點[22]是垂體組織彌漫性腫大，應用激素縮小。血清學示IgG4異常升高，抗甲狀腺體抗體等自身抗體陰性；病理見大量IgG4+漿細胞浸潤；頸部淋巴結活檢示，大量IgG4陽性漿細胞浸潤。CT/MRI示病變垂體彌漫性腫大，垂體柄增厚變大；內分泌檢查示，垂體激發試驗不同程度減低、混亂，且垂體所分泌的激素也出現不同程度降低的現象。
3.10 冠狀動脈
最近研究[23]發現，IgG4-RD也可引起冠狀動脈病變，臨床表現與冠心病類似。IgG4-RD引起的冠狀動脈炎性假瘤病理學特點為：大量IgG4陽性漿細胞浸潤冠狀動脈心外膜，冠脈心肌細胞常以回旋狀或席紋狀排列，導致心肌纖維硬化性改變。
有報道陸續指出，IgG4-RD也可累及胃腸道、乳腺、甲狀腺、硬腦膜、前列腺、皮膚、縱隔、胸膜、腸係膜、鼻竇、中耳等器官和組織[24]。其血清學及病理學改變與AIP相似，目前研究尚少，不再一一列述。
4 診斷
診斷仍是本病研究的關鍵，目前其臨床診斷主要是多方麵綜合判斷的結果。目前應用最廣泛的是2011年日本科研組公布的標準[25]：（1）單一或多個器官彌漫性或特征性結節、腫塊、腫大等表現。（2）血清IgG4水平≥1.35 g/L。（3）組織病理學：①明顯淋巴細胞、漿細胞浸潤及纖維化及硬化性改變；②IgG4陽性漿細胞浸潤：IgG4/IgG陽性比>40%，且IgG4+漿細胞>10個/HPF。滿足（1）+（2）+（3），可確診為IgG4-RD，但需排除Castleman 病、Wegener' 肉芽腫、結節病、惡性腫瘤等；若患者診斷符合但激素治療無效，需再診斷；滿足（1）+（3）則擬診（probable）本病。滿足（1）+（2）疑診（possible） 該病。對於不能應用上述器官非特異性的廣泛診斷標準的患者，可以應用器官特異性的診斷標準。
值得注意的是，IgG4-RD患者血清IgG4升高是該病的特征性表現，而非特異性標誌。因此，不能將之作為評估疾病活動及療效的唯一生物學標誌，而應結合其臨床表現、組織活檢、影像學特點等綜合考慮診斷。
5 鑒別診斷
IgG-RD累及多器官、多係統，可因胰腺、膽道、唾液腺和淚腺、肺、腹膜後組織、腎、主動脈、甲狀腺、腦膜、垂體等不同器官組織受累起病，表現為不同的臨床表現，因此患者可就診於肝膽外科、眼科、普外科、腎內科、內分泌科等不同的科室，容易漏診或誤診。因此，臨床醫生應係統了解該病，積極對該病與其他疾病進行鑒別，在最快的時間對該病做出最準確的診斷。目前臨床上最常見的鑒別診斷有：
5.1 Ⅰ型AIP
AIP與胰腺癌兩者臨床表現和影像學表現相似，但Ⅰ型AIP有其典型組織學特征：①胰腺組織廣泛炎症細胞浸潤。②大量胰腺腺泡萎縮。③胰腺彌漫性間質纖維硬化性改變呈輻射狀。④累及門靜脈可導致閉塞性靜脈炎。且Ⅰ型AIP對激素反應良好，黃疸經激素治療後可迅速好轉，而胰腺癌患者則需要今早診斷，並及時施行“胰十二指腸切除術”。此外，Ⅰ型AIP血清CA199水平很少超過100 U/mL，而胰腺癌患者則可明顯升高。
5.2 MD與SS
兩者均可出現淚腺和唾液腺腫大和口眼幹燥，但MD較SS有以下特點：①患者有顯著的淚腺、唾液腺腫脹增大，但口幹症、 眼幹症及關節痛症狀相對較輕；②多發生於中老年，男女無明顯差異，而SS則較多見於女性；③血清IgG4血症升高，組織中大量IgG4陽性漿細胞浸潤伴大量淋巴濾泡形成，組織具有典型纖維化和硬化性改變；免疫球蛋白及其亞類比較，發現總IgG、IgG4、IgE均較SS顯著增高，而IgG1、IgG3、IgA、IgM則顯著降低；④MD患者類風濕因子、抗核抗體、抗SS-A、抗 SS-B抗體陽性發生率較低，而SS患者則較高；⑤MD多合並AIP；⑥對激素反應敏感。
5.3 IAC與PSC
臨床上，原發性硬化性膽管炎（PSC）好發年齡為25～45歲，女性較多；膽管呈帶狀狹窄、串珠樣改變，組織學特點為閉塞性膽管炎，膽管上皮糜爛，可伴肝硬化，且病情進展緩慢，激素治療無效，病變早期臨床表現無IAC明顯。而IAC的臨床表現可隨激素治療而緩解。IAC的患者極少合並IBD（0～6%），而PSC則62.5%～90.0% 合並IBD，且一般不伴有胰腺病變。
5.4 IgG4相關性肝病與自身免疫性肝炎
兩者臨床表現相似，但前者血清IgG4水平異常升高、組織中大量IgG4+漿細胞浸潤以及相關自身抗體陰性（如抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體），因此可進行鑒別。
6治療
IgG4-RD尚無統一治療方案，目前首選激素[26]，但必須在盡可能排除胰腺癌、膽管癌等腫瘤可能的前提下應用激素。日本學者建議起始劑量為潑尼鬆（30～40）mg/d [0.6 mg/（kg·d）]，持續2～4周；3～6個月後減量至5 mg/d；繼以（2.5～5）mg/d 維持3年[27]。大部分患者對激素反應良好，受累器官或組織腫脹明顯減輕，血清IgG4水平明顯降低，臨床症狀體征等不適明顯緩解。但激素反應不佳或激素撤藥後失敗等情況於部分患者中仍可出現。因此免疫抑製劑以及生物製劑逐漸被經試驗驗證並應用於臨床，多用於激素撤藥失敗後的維持治療方案或激素治療不佳後的補救治療方案，目前認為可考慮加用硫唑嘌呤（2～2.5）mg/kg、黴酚酸酯（750 mg，2次/d）、環磷酰胺、甲氨蝶呤、咪唑立賓、硼替佐米等[28]免疫抑製劑。國外有報道指出長期口服甲氨蝶呤治療IgG4相關性硬腦膜炎可取得良好效果[29]。新近有研究提出利妥昔單抗對AIP 治療效果良好，推測其原因是抑製B淋巴細胞，從而使分泌IgG4的漿細胞不能得到補充而逐漸減少[30]。近年來研究發現利妥昔單抗可使血清 IgG4 水平明顯下降，且不伴有其他 IgG 亞型的下降。目前已有關於利妥昔單抗治療IgG4-RD患者成功的報道[31]，但目前關於利妥昔單抗應用於IgG4-RD的標準化治療方案，仍需進一步試驗研究統一規範。
IgG4-RD作為一種係統性疾病目前逐漸得到醫學界重視，但該病的病因及發病機製尚不明確，臨床譜廣泛，累及多器官、多組織，且國際上對該病缺乏統一的診斷標準，因此該病目前仍診斷困難，臨床上極易漏診或誤診。作為臨床醫生，我們應提高對該病的認識水平及診斷能力，及時進行血清IgG4和組織病理學檢查，廣泛積累病例和經驗，以減少患者不必要的手術和放化療，減少漏誤診，使患者及早得到規範治療，使病情得以控製，提高生活質量，改善預後。
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