正是實際操作者的操作程序的疏忽，當泵壓壓載水時，NO.5右壓載水艙內NO.4艙汙水井管在艙底部甲板連接處發生了破裂，從而導致了NO.5壓載水艙的壓載水通過NO.4艙汙水管係漏洞流到了NO.4貨艙內。無論如何，根據造船要求，汙水管在吸口端設計有止回閥以阻止甲板可能大風浪及其他原因導致海水倒灌。本來這是一道“最後的防線”。遺憾的是該止回閥失效了。由此，在不等同的水位下，NO.5右壓載水艙的壓載水源源不斷通過N0.4艙汙水管進入汙水井，汙水井滿溢後就流入大艙，最終導致NO.4貨艙底部進水，底下的集裝箱就浸在水裏。由於集裝箱的水密性能不佳，導致箱內貨物浸水。
再則，在NO.5艙內橫側壁的N0.4艙汙水井測量管內壓載水超過了汙水測量管破漏高度後，又倒灌到了NO.5貨艙，導致NO.5貨艙集裝箱也浸水了。
大副、木匠並沒有打壓載水的風險意識和評估，設備因素引起了人為因素的轉變，形成了一條閉合的事故鏈，最後導致了集裝箱浸水的貨損事故。更進一步，如果船舶長時間無發現管係滲漏或者破漏的話，船舶安全也未能得到保證了。
1月31日停泊時，船舶自查情況：
（1）對各水艙及汙水井進行測量，發現NO.5右邊水艙在減少，NO.4和NO.5艙大艙內積水在增加。
（2）發現在NO.5艙前艙壁的槽型鋼板內有NO.4艙汙水井測量管兩根正在冒水。
2月1日離碼頭錨泊時檢查：
（1）將NO.4/NO.5艙大艙積水排出，發現NO.4右汙水井內仍有水流出，同時發現NO.5右邊水艙的水在減少，隨即通知排空NO.5右邊水艙，NO.5右邊水艙排空後，發現NO.4右汙水井不再增加（與其關聯的其他水艙水尺無變化，證明NO.4/NO.5艙大艙積水來自NO.5右邊水艙）。
（2）發現在NO.5內橫艙壁上的NO.4艙汙水井左右兩根測量管在（說明NO.5貨艙內的積水是通過NO.4艙汙水井左右兩根測量管的漏洞倒灌而來）。橫艙壁距內底板約30厘米處，左右兩根測量管各有直徑約4厘米漏洞。
2月2日錨泊時深入檢查：
（1）將NO.5右邊壓載水艙道門打開進入檢查，發現NO.5右邊壓載水艙內有一通往NO.4右汙水井的汙水管，距機艙艙壁前約5米處有一約5厘米的漏洞。
（2）因NO.4右汙水井汙水管在漏洞後的管子上有一止回閥，經檢查發現止回閥已失效。如其功能完好，那麼，NO.5右邊水艙的水是不會通過NO.4右汙水井的汙水管的漏洞進入，
4 加強老舊船設備維護的公司管理規定
通過本次事故調查，我們發現船舶的檢查及維護保養工作存在的問題，造成此現象的原因是船舶人員在執行公司SMS相關規定上、檢查及維護保養上、安全戒備上等存在諸多問題所致。調查發現主要是維護實績與實際情況不相符，具體如下：
4.1未嚴格執行公司SMS相關規定
相關航運公司SMS相關規定：
（1）《船員安全守則》（ZJ-CZ0701-02）中4.19條：木匠每天2次對淡水艙、幹隔艙、壓載艙、貨艙汙水井液位進行測量並記錄，發現異常應立即報告部門長，分析原因采取有效的措施。
（2）《船舶貨艙汙水測量和排放管理規定》（ZJ-CZ0701-49）中4.2條：木匠每日上午8：00和下午4：00兩次對全船貨艙汙水井實際水位進行測量，並將數據記錄在《船舶水艙測量記錄簿》中。
執行情況：
木匠並未執行上述規定，對相關水艙進行測量。
4.2 檢查及維護保養不到位
（1）查閱PMS
● 貨艙（F級）完成要求
1.檢查骨架、艙底板、艙壁
2.檢查艙內斜梯與吸壁梯
3.檢查空氣管、測量管
4.拆檢吸口閥和黃蜂窩
5.年檢準備
船舶對貨艙F級的完成日期是：2011年5月21日。
● NO.5右邊水艙（G級）完成要求
1.檢查艙壁、骨架腐蝕、變形、脫漆情況
2.檢查壓載水管、測量管及排水閥
3.清洗、除汙、除鏽刷塗料
4.按要求做水壓試驗
船舶對NO.5右邊水艙G級完成日期是：2011年11月30日。
4.3 相關安全管理體係的執行力
《船舶設備保養、檢修分工明細表》第一章“甲板部”的第十節“管係”中第103條提及：
部位：淡水艙、壓載艙的進出水管、汙水溝水管及有關閥件。
主要保養內容：除繡、油漆、日常管理
檢查負責人：大副
養護負責人：木匠
實際情況：
NO.4艙汙水井汙：右汙水水管及右測量管、左測量管洞穿，右汙水管上的止回閥失效。客觀證據表明，船舶在維護保養及檢查上不到位。
● NO.4貨艙的積水來源是NO.5艙右邊水艙內有一NO.4艙右汙水井的汙水管破洞和汙水管上的止回閥失效所致。
● NO.5貨艙的積水來源是NO.4艙汙水井左右兩根測量管在NO.5艙內的橫艙壁處分別有兩處破洞所致。
根據PMS中船舶檢查及維護保養的實績來看，在如此短的時間內，形成管係如此大的破洞，表明此管係局部已經鏽蝕非常嚴重，如果真正做到按照貨艙F級、邊水艙G級的要求進行，應該是能夠被發現的。希望公司主管部門舉一反三，以點帶麵，采取行之有效的措施，進一步強化監控管理責任，防範PMS計劃維護實績與實際情況不相符的情況再次發生。
4.4 安全戒備不足
某輪是一艘26年船齡的老舊船，有些設備陳舊老化，特別是穿艙管子長期浸泡在海水中容易鏽爛而發生管係破損。由於其航線特點是航線短，來回基本都滿載，很少動用壓載水。對不經常使用的船舶設備平時又缺少必要的測試和檢查，在不能掌握這些設備能否安全使用的情況下，當需要使用時，由於安全戒備不足，沒有認識到設備可能存在的安全隱患，缺乏必要的防範措施，盲目使用導致本次事故的發生。