正文 第7章 貧血疾病的診療常識(4)(1 / 3)

PNH和再障關係相當密切,20%~30%PNH可伴有再障,15%再障可發生顯性PNH,兩者都是造血幹細胞的疾病。明確地從再障轉為PNH,而再障表現已不明顯;或明確地從PNH轉為再障,而PNH表現已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細胞,都可稱謂再障-PNH綜合征。

8.其他因素

罕有病例報告,再障在妊娠期發病,分娩或人工流產後緩解,第二次妊娠時再發,但多數學者認為可能是巧合。此外,再障尚可繼發於慢性腎功能衰竭、嚴重的甲狀腺或前(腺)腦垂體功能減退症等。

(二)發病機理

1.造血幹細胞減少或有缺陷

大量實驗研究證實造血幹細胞缺乏或有缺陷是再障的主要發病機理。至少有一半以上的再障係造血幹細胞缺乏所致。患者骨髓祖細胞的體外培養顯示CFU-GM、BFU-E、CFU-E及CFU-GEMM測定均顯著減少,並發現CFU-C形成的細胞叢/集落比值升高。同基因骨髓移植成功,正常造血功能很快恢複,都說明再障發病機理主要是造血幹細胞缺乏或有缺陷。如用白消安先造成動物幹細胞損傷,再用氯黴素即可引起CFU-S和CFU-C進一步減少而發生再障,說明很可能是先有幹細胞的缺陷,然後在許多環境因素作用下發生再障。

2.造血微環境的缺陷

造血微環境的概念包括造血組織中支持造血的結構成分,也包括造血的調節因素。造血細胞是在基質細胞形成的網狀支架中增殖和分化。基質細胞群包括成纖維細胞、網狀細胞及巨噬細胞等,基質細胞在體外培養可形成CFU-F。造血幹細胞被基質細胞包繞後才能增殖。少數再障病人骨髓體外培養不能形成CFU-F,而CFU-GM卻正常,說明這些病人的發病機製為微環境缺陷。造血的調節因素包括許多體液因子和細胞之間的相互調節作用。部分再障病人存在造血幹細胞體液和細胞調節機製的異常,包括抑製性T細胞增多而輔助性T細胞減少,自然殺傷細胞活力減低,造血負調控因子如Y幹擾素、腫瘤壞死因子和白介素-2等的增多,cAMF,的含量減低等,都可能介入再障造血幹細胞的增殖和分化紊亂。

3.造血幹細胞的免疫抑製

繼發於係統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎的再障,血清中存在有對造血幹細胞的自身抗體。部分原發性再障患者的T淋巴細胞可抑製正常造血祖細胞的生長,去除T淋巴細胞可使粒係和紅係集落生長恢複正常。部分患者骨髓移植雖未成功,因為應用了大量免疫抑製劑,自身造血功能卻獲得恢複。凡此都說明部分再障的發病機理存在有抑製性T淋巴細胞的作用。

二、臨床表現

分先天性和獲得性兩大類,以獲得性居絕大多數。先天性再障甚罕見,其主要類型為Fanconi貧血。獲得性再障可分原發和繼發性兩型,前者係原因不明者,約占獲得性再障的50%;又可按臨床表現、血象和骨髓象不同綜合分型,分為急性和慢性兩型;國外按嚴重度劃分出嚴重型再障,後者劃分標準其血象具備以下三項中之兩項:①中性粒細胞絕對值<500/毫米3,②血小板數<2萬/毫米3,③網織紅細胞(紅細胞壓積糾正值)<1%;骨髓細胞增生程度低於正常的25%,如<50%,則造血細胞<30%。其中中性粒細胞絕對值<200/毫米3者稱極重型再障。1987年第四屆全國再障學術會議上將急性再障稱重型再障Ⅰ型,慢性再障後期發生急變者稱重型再障Ⅱ犁。

1.急性型再障

起病急,進展迅速,常以出血和感染發熱為其主要表現。病初貧血常不明顯,但隨著病程發展,呈進行性發展。幾乎均有出血傾向,60%以上有內髒出血,主要表現為消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有視力障礙)和顱內出血。皮膚、黏膜出血廣泛而嚴重,且不易控製。病程中幾乎均有發熱,係感染所致,常在口咽部和肛門周圍發生壞死性潰瘍,從而導致敗血症。肺炎也很常見。感染和出血互為因果,使病情日益惡化,如僅采用一般性治療多數在一年內死亡。

2.慢性型再障

起病緩慢,以出血為首起和主要表現;出血多限於皮膚黏膜,且不嚴重;可並發感染,但常以呼吸道為主,容易控製。若治療得當,堅持不懈,不少患者可獲得長期緩解以至痊愈,但也有部分病人遷延多年不愈,甚至病程長達數十年,少數到後期出現急性再障的臨床表現,稱為慢性再障急變型。