第10章 對症下藥——乙型肝炎的治療(2)(1 / 3)

②病毒學應答:完全應答按所采用的HBV-DNA檢測方法說明書上提供的實驗敏感性和檢測範圍確定,臨床上一般認為采用國際公認的檢測方法或敏感性相當的檢測方法檢測HBV-DNA定量<105copy/ml或斑點雜交法陰性為完全應答;部分應答為未達完全應答標準但HBV-DNA載量下降大於2個對數級;無應答為未達上述標準。

③血清免疫學應答:完全應答為HBeAg或抗-HBe血清轉換;部分應答為HBeAg陰轉但未出現抗-HBe;無應答為未達上述標準。評價血清免疫學應答時應考慮是否為不能產生HBeAg的乙肝病毒變異株,有條件的醫院可進行HBeAg定量檢測,觀察治療前後的動態變化。HBeAg陰性的患者不進行血清免疫學應答評價。

(6)綜合療效評價

①完全應答:為療程結束時,生化學、病毒學和血清免疫學所有指標均達到完全應答。

②部分應答:為療程結束時,生化學、病毒學和血清免疫學指標介於完全應答和無應答之間。

③無應答:為療程結束時,生化學、病毒學和血清免疫學指標均為無應答。

HBeAg陰性伴HBV-DNA活躍複製的慢性乙型肝炎患者不進行血清免疫學應答評價,但應進行生化學和病毒學指標的療效評價。

(7)療程

①療程至少1年。

②治療前HBeAg陽性的患者,治療1年時綜合療效達到完全應答者建議至少繼續用藥6個月,期間每3個月複查ALT、HBV-DNA、HBeAg或抗-HBe1次,仍持續完全應答者可停藥觀察。

③治療前HBeAg陽性的患者,治療1年時綜合療效達到部分應答者建議繼續用藥直至達到完全應答後,再繼續用藥至少6個月,期間每3個月複查ALT、HBVDNA、HBeAg或抗-HBe1次,仍持續完全應答者可停藥觀察。

④治療前HBeAg陽性患者,治療1年時綜合療效仍無應答可停藥觀察或改用其他有效的抗病毒藥治療。對於有肝組織學檢查等其他臨床指征顯示病情進展合並肝功能失代償或肝硬化的患者,不宜輕易停藥,並應加強對症保肝治療。

⑤HBeAg陰性伴HBV-DNA活躍複製的慢性乙型肝炎患者,綜合療效完全應答者療程至少2年;對於完成1年治療仍無應答者可改用或加用其他有效治療方案。

(8)監測和隨訪:無論是治療過程中還是結束治療後,定期監測和隨訪是不可缺少的重要組成部分。監測和隨訪的時間應根據病情的嚴重程度不同和變化來確定。

①治療過程中的監測和隨訪。

肝功能:包括ALT、AST、膽紅素、清蛋白。治療開始前應測定基線水平,治療開始後每個月1次、連續3次,以後隨改善情況延長到每3個月1次。

病毒學標誌:治療開始前應測定HBeAg和HBV-DNA的基線狀態或水平,治療開始後每3個月監測HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA一次。

盡可能做到在治療開始後每個月1次、連續3次定量檢測HBV-DNA。

根據病情需要檢測血常規、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指標。

肝組織學:有條件的單位治療前和治療後各行肝組織學檢查1次。

觀察臨床表現和不良反應。

了解患者用藥順應性,督促患者配合治療和正規用藥,告誡患者不能擅自停藥。

②治療結束後隨訪:無論有否治療應答,都應對患者定期隨訪。建議停藥後的前3個月每月1次、以後每3~6個月檢測ALT、AST、HBV血清標誌物和HBV-DNA一次,以及臨床表現和不良反應。隨訪至少6~12個月。如病情有變化,可隨時隨訪。如隨訪觀察到患者病情複發,可參考以下“停藥-複發-再治療”中闡明的方法處理。

2.恩替卡韋在我國上市商品名為博路定,是2005年中國SFDA批準的上市的抗HBV新藥。該藥強效選擇性嘌呤核苷類似物,能夠較強烈地抑製HBV-DNA多聚酶,作用於病毒複製的起始階段和鏈的延伸。

實驗研究證明,恩替卡韋抗病毒作用明顯大於拉米夫定,並可降低肝組織中cccDNA量和病毒抗原量。恩替卡韋的安全性與拉米夫定相似,但在慢性乙型肝炎的治療中不論組織學改善、抑製HBV-DNA複製、ALT複常方麵均優於拉夫米定,對初治者2年內的耐藥率為0。

(1)適應證:病毒複製活躍,ALT持續升高或肝組織學顯示有活動性病變的成人慢性乙型肝炎。