第一章肝病的基礎知識2
什麼是非結石性慢性膽囊炎
非結石性慢性膽囊炎病因不清楚。濃縮膽汁的刺激、細菌或病毒感染、以及胰液反流或過敏反應等均可造成膽囊的慢性炎症。也有人認為是過去膽囊內有結石性病變，或現結石已排出，或是急性膽囊炎的後遺症。
非結石性慢性膽囊炎病理特點是膽囊黏膜有圓形細胞浸潤，有時黏膜有增生或息肉樣變。膽囊壁增厚或纖維化，膽囊管的病變更顯著，常常有增生性肥厚或纖維性狹窄。
非結石性慢性膽囊炎臨床表現為不同程度的右上腹痛，或中上腹部疼痛，有時向右肩背部放射。同膽囊結石一樣，有惡心、厭油膩、進脂肪飲食後易誘發腹痛，也可表現上腹部悶脹不適、食欲不振和噯氣等消化不良症狀。體檢多無陽性發現。根據臨床表現很難與膽囊結石鑒別診斷。
B超檢查顯示膽囊壁增厚、毛糙、無結石光團。口服膽囊造影顯示膽囊內無充盈缺損，但常有膽囊濃縮和收縮功能減弱，膽囊顯影較淡。十二指腸液“B”膽汁可有較多白細胞、細菌，但無膽固醇結晶和膽色素顆粒。
什麼是膽囊癌
膽囊結石和膽囊癌關係密切。0．5％～1％膽囊結石並發膽囊癌，隨著年齡增長，膽囊結石患者的膽囊癌發病率增加，結石越大，並發膽囊癌的危險性越大。80％以上的膽囊癌患者有膽囊結石，膽囊癌預後較差，5年生存率不到10％。因此膽囊結石與膽囊癌的鑒別診斷很重要（特別是膽囊癌早期），以免貽誤時機，失去治療機會。
膽囊癌多發生於膽囊體部，少見於頸部。早期膽囊的外觀可正常，也可以脹大或縮小。如果癌腫梗阻了膽囊管，之後繼發感染，可產生急性膽囊炎，很難與急性膽結石性膽囊炎相鑒別。膽囊壁可明顯增厚或厚薄不均，高低不平，從外觀上很難與膽囊結石、慢性膽囊炎鑒別。
腫瘤組織類型中，75％～90％為分化良好的腺癌，10％為未分化癌，5％為鱗狀上皮癌。浸潤型腺癌多見，占腺癌的70％，由柱狀上皮細胞組成，含有多量纖維組織，質地較硬，早期表現為一局限性硬結，有時誤診為膽囊炎。癌腫位於膽囊體部時，使膽囊呈葫蘆樣變形，晚期可使膽囊內腔完全閉塞，成為一實質性腫塊。
乳頭狀腺癌可向膽囊腔內生長，表麵易發生潰爛、壞死、出血，梗阻膽囊管，使膽囊腫大，囊壁變薄，類似結石引起的膽囊積水或積膿。
黏膜型腺癌往往有廣泛浸潤，形成潰瘍，較易破潰，導致膽囊穿孔。鱗狀上皮癌常可侵入整個膽囊壁，由多邊形細胞排列成魚鱗狀，細胞與細胞之間常有明顯的間橋，有核分裂，並常有角化形成。
由於絕大多數膽囊癌患者伴有膽囊結石，因此可以出現與結石性膽囊炎相似的疼痛和絞痛，患者都有長期反複發作的膽囊炎病史。發生癌腫後，可表現腹痛性質的改變，腹痛以陣發性發作轉為持續性鈍痛，呈進行性加重，並可向腰背部放射，與飲食和睡眠的體位關係不如以前明顯，此時要考慮到膽囊癌的可能。早期的膽囊癌，臨床表現無特殊，很難與膽囊結石相鑒別。有不少人在膽囊結石手術後，病理切片中偶然發現有膽囊癌。中晚期膽囊癌，腫塊或轉移淋巴結可以壓迫膽總管引起黃疸，還可以出現肝髒腫大，腹水，體重下降，惡病質，鑒別並不困難。部分患者發病隱匿，僅感到上腹不適，體質較弱，而無特異性的消化道症狀和明顯的膽道症狀。一旦出現右上腹腫塊、黃疸、腹水，絕大多數的膽囊癌患者已屬晚期。
哪些人群易患膽囊癌
當前積極態度是對高危人群定期隨訪、及時處理癌前病變。內容包括：①高危人群包括膽囊結石患者年齡超過50歲、或結石大於3厘米、有膽囊造瘺史、有腫瘤家族史、有潰瘍性結腸炎；②膽囊壁增厚、萎縮，特別是瓷器樣膽囊患者，其癌發生率可高達12．5％～61．0％：③膽囊隆起性病變患者，應定期做B超檢查，可疑癌變患者要及時手術。所以，對50歲以上有長期、單個巨大膽囊結石的女性患者，若疼痛性質有所改變，或出現消化功能紊亂、消瘦等情況，應認真考慮有膽囊癌的可能，應進一步檢查。
膽囊結石與急性膽囊炎有什麼關係
急性膽囊炎為急性腹部外科常見病症之一。在工業、商業發達及人口稠密的城市發病率較高。發病年齡多數為30～50歲，男女之比為1：3，特別是以身體肥胖及多次懷孕婦女為多見。
急性膽囊炎可由多種原因引起，如膽囊蛔蟲、胰液反流、肝源性感染等。但最主要的原因是膽囊結石，膽囊結石引起的急性膽囊炎占70％～90％。
膽囊結石如何會引起急性膽囊炎
膽囊結石引起急性膽囊炎，主要原因是結石導致膽囊出口梗阻，在此基礎上並發細菌感染。
（1）膽囊出口梗阻膽囊結石可以直接梗阻膽囊出口或膽囊壺腹部。結石的刺激，引起膽囊管反射性痙攣。炎性水腫，使膽囊頸部及膽囊管梗阻。膽囊出口梗阻後，膽囊膨脹、膽汁滯留進一步被濃縮，高濃度的膽鹽可引起急性炎症反應，某些膽酸如石膽酸及其與牛磺酸的結合物與膽囊黏膜接觸時有顯著的致炎性能，可引起明顯的急性炎症。
（2）細菌感染膽囊結石和膽囊炎互為因果。在膽囊裏有結石的情況下，20％的膽囊膽汁細菌培養呈陽性。在正常膽囊管無梗阻情況下，膽囊內的細菌不斷隨膽汁排出，很少引起嚴重感染及細菌大量繁殖，一旦膽囊管梗阻，膽管內膽汁裏的細菌可以大量繁殖，產生急性膽囊炎。
膽囊內的細菌多來自胃腸道，其中以大腸杆菌為多見，占70％，其次為變形杆菌、糞鏈球菌、綠膿杆菌、葡萄球菌、腸球菌和厭氧菌。傷寒杆菌有時是急性膽囊炎的一種特殊致病菌。在傷寒杆菌帶菌者中，可長期寄生在膽囊膽汁中。有時也可以發生產氣莢膜芽孢杆菌感染，使膽囊內積氣。
膽囊結石與膽囊癌有什麼關係
膽囊結石引起膽囊癌的機製還不清楚，一般認為膽囊結石的慢性刺激，引起膽囊黏膜的慢性損傷和炎症，轉而導致黏膜上皮發育異常，細胞突變而形成癌。最近研究發現膽囊癌與膽固醇性結石關係更為密切，膽固醇結石中的膽蒽和甲基膽葸是強烈的致癌物質。在膽囊內的細菌作用下，膽蒽和甲基膽蒽被遊離出來，作用於膽囊黏膜，引起膽囊癌變。動物實驗也證明，將甲基膽蒽注入狗的膽囊，可誘發膽囊癌。
膽管結石分幾類
膽管結石按結石部位分為肝內膽管結石和肝外膽管結石。肝內膽管結石一般都是原發結石，肝外膽管結石有的是在膽管內生成的，有的來源於肝內膽管結石和膽囊結石。在肝內、外膽管生成的結石也叫原發性膽管結石，多為膽色素鈣結石，膽囊排入膽管的結石叫繼發性膽管結石，此種結石無論外觀、化學成分上都與留在膽囊內的結石相同，在所有膽囊結石膽囊切除病例中，約有13％需要行膽總管切開探查。
膽管結石對人體有什麼危害
膽管結石造成的梗阻情況對人體危害更大。膽管結石如果阻塞在膽總管，並伴發細菌感染，就會引起急性梗阻性化膿性膽管炎。膽汁和膿液混合在一起，逆流進入血液中，危重症就發生了，如敗血症、感染性休克、黃疸，甚至危及生命。另外，肝髒由於膽汁淤積、細菌感染，還會引起肝膿腫、肝萎縮、膽汁性肝硬化。如果結石阻塞膽管胰管共同開口處，膽汁會流入胰腺，引起急性胰腺炎。膽管結石還可造成膽管出血。因此，膽管結石患者一定要及時醫治，以免危重症的發生。
什麼是肝內膽管結石
原發性肝內膽管結石是指發生在左、右肝管分叉以上部位的結石。肝內膽管結石在病因學、臨床病理過程、診斷與治療以及預後等方麵，均不同於膽囊結石，是一種獨立的臨床疾病。
原發性肝內膽管結石在我國發病率很高，而在西方國家很少見。隻有在溶血性疾病、醫源性膽管狹窄、原發性硬化膽管炎時，才有可能形成原發性肝內膽管結石。
因為對肝內膽管結石的病因機製還遠不夠了解，限製了治療和預防效果的提高和發展；其次，膽囊結石和肝外膽管結石比較容易根治，手術死亡率低，而肝內膽管結石常須多次手術，仍免不了結石殘餘，手術方法也很複雜，很多患者仍要遭受到肝功能損害和出現其他並發症。所以，肝內膽管結石比膽囊結石更應受到重視。
什麼原因形成肝內膽管結石
肝內膽管結石多為膽色素結石，也含有一定量的膽固醇、多種金屬離子及黏蛋白等。從肝內膽管結石形成的局部條件來看，異物、膽汁淤積、細菌感染是重要因素。細菌感染特別是大腸杆菌、梭狀芽胞杆菌屬、擬杆菌屬都能產生β-葡萄糖醛酸苷酶，使膽汁內結合膽紅素分解成遊離膽紅素，遊離的膽紅素不溶於水，與膽汁中鈣結合形成膽紅素鈣，從而逐漸形成膽紅素鈣結石。膽管狹窄引起膽汁淤積也是一個重要因素。臨床上經常看到膽管狹窄之上的膽管擴張，擴張的膽管內充滿結石。膽管狹窄可發生在左、右肝內，但以左側為多見，左右彙合部狹窄往往影響兩側肝管。
環境因素對肝內膽管結石的發生也很重要，尤其是寄生蟲感染。根據我國第一次全國膽石症調查與全國肝內結石調查資料，肝內膽管結石患者中有膽道蛔蟲史者占31％，因此認為蛔蟲感染對膽管結石包括肝內膽管結石的形成有密切關係，蛔蟲不僅能將細菌帶入膽道引起細菌感染，促使膽結石形成，而且蟲卵及死亡殘體還可作為結石的核心。
肝內膽管結石有什麼臨床表現
肝內膽管結石的臨床表現複雜多樣，輕者隻有肝區脹痛不適，重者可有急性重症膽管炎表現。大部分肝內膽管結石患者同時有膽總管結石，而在主要的臨床表現上，兩者類似。
（1）疼痛症狀輕者隻有肝區隱痛不適。當肝內膽管結石所致慢性梗阻，膽汁引流不暢，膽管周圍炎時，疼痛並不劇烈，但大多具有持續性，特別在夜間加重，常致患者不能入睡。此類症狀，最易導致過多應用麻醉鎮痛藥物而成癮。肝內膽管結石引起急性梗阻時，可引起腹部劇烈疼痛，疼痛多為劇烈脹痛，其放射部位因結石的位置而不同，右肝內膽管結石，常放射至右肩、背部；左側肝內膽管結石，則放射至劍突下、下胸部。
肝內膽管結石可以出現急性膽管炎表現，肝內膽管結石同時伴有膽總管結石，因此可出現反複發作的結石梗阻和急性膽管炎綜合症，表現為腹痛、黃疸、寒顫發熱三聯症（charcot三聯症），五聯症表現是指上述三聯症加上休克、精神症狀。
（2）臨床特點肝內膽管結石的症狀雖然比較複雜，但可有以下特點：
①有的肝內膽管結石患者疼痛不明顯，而感染中毒症狀較重，周期發作，有時當作瘧疾，而長期在內科治療，久久不明發熱原因。
②肝內膽管結石患者的放射痛多在下胸部、劍突下或右肩胛角下方。
③一側肝內膽管結石可無黃疸或黃疸較輕。
④肝內膽管結石全身中毒表現重，肝內有腫痛及壓痛，急性發作後恢複較慢。
⑤晚期常有脾大及門脈高壓，常有肝功能異常。
怎樣檢查肝內膽管結石
根據患者臨床表現、B超檢查、X線檢查結果，肝內膽管結石的診斷並不困難。臨床上，首先要了解有無肝內膽管結石，然後還要了解結石的解剖位置及有無膽管狹窄，以確定手術的途徑與方法。
（1）B超檢查B超診斷肝內膽管結石很有實用價值，診斷符合率95％，可顯示肝內膽管結石的部位、數量和分布範圍，了解膽管的擴張情況，給經皮肝穿刺膽道造影檢查提供依據，並且間接了解有無膽管狹窄，還可提示有無膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等並發症。
（2）經皮肝穿刺膽道造影經皮肝穿刺膽道造影檢查可以顯示肝內膽管大小不一、形狀各異的結石影，清晰顯示其數量和分布部位及膽管狹窄和擴張情況，有助於合理選擇術式，而且經皮肝穿刺膽道引流是術前減輕黃疸、改善患者術前條件的好辦法。