（3）內鏡逆行胰膽管造影內鏡逆行胰膽管造影單獨檢查對肝內膽管結石的診斷有一定限製，在有膽管狹窄和梗阻的情況下，狹窄以上的膽管病變顯影不全，而梗阻以上的病變則無法顯影，表現為造影突然中斷。如果結石患者施行經皮肝穿刺膽道造影檢查，可了解肝內膽管結石的解剖部位及合並梗阻、狹窄範圍與程度，對手術方式的選擇極有幫助。
（4）術中膽道造影或膽道鏡檢查在膽管探查前的術中膽管造影可以清晰顯示肝內外膽管影像，對即將開始的膽道探查有指導意義。膽道探查後的術中造影，可以了解有無結石殘餘及有無狹窄病變未糾正，是減少術後並發症的必要手段。纖維膽道鏡不僅是一個檢查工具，而且是肝內膽管結石取石的良好工具，可以清楚直觀地了解膽結石大小、性質、部位，在有條件下對肝內膽管結石，術中應常規用膽道鏡檢查和取石。
怎樣治療肝內膽管結石
目前，手術仍是治療肝內膽管結石的主要方法，手術原則是解除梗阻、清除病灶、通暢引流。近年來，由於纖維膽道鏡的臨床應用，將肝內膽管結石的治療推進了一大步，術後經T管取石，使結石取淨率達90％以上。
對於急性發作有黃疸的患者，術前準備非常重要，因為急診患者病情較重，急診手術時隻能行膽管引流，因為肝內膽管結石的梗阻主要在肝內膽管，往往合並肝管狹窄，單純在病變下方引流是不理想的，而做肝內膽管切開解除梗阻，手術較複雜，患者的病情往往不允許。在這種情況下，盡量做經皮肝穿刺膽道引流1～2周，這樣有三大好處：①避免急診手術條件不夠隻能做引流的缺點，並能為選擇性手術創造條件；②可以在術前做清楚的多方位的肝內外膽管造影，這樣可以明確結石所在的部位，又可以了解膽管的狹窄所在，從而可以在術前製定一個合理的手術方案；③如果結石比較局限，無膽管狹窄，可以經皮肝穿刺膽道引流管注入溶石藥物溶石治療，或經皮肝穿刺膽道引流竇道進一步擴張，經皮膽道鏡取石術，可使一部分患者免予手術。
什麼是肝總管結石
膽總管結石占膽道結石的21．1％。膽總管結石可為原發，也可來源於膽囊結石或肝內膽管結石。原發的膽總管結石及來源於肝內膽管結石多為膽紅素結石，來源於膽囊的結石多為膽固醇結石。
肝總管結石臨床表現怎樣
小的膽總管結石排入十二指腸時可以沒有任何症狀，但又可以在排出過程中引起膽絞痛或急性胰腺炎，當排入十二指腸後，症狀緩解；較大的結石不能排入十二指腸，在膽管內可以長期無症狀，一旦引起膽管梗阻，出現黃疸，並發感染，導致急性化膿性膽管炎。
在膽管結石的慢性期常常表現不典型的消化道症狀，類似結石性慢性膽囊炎，但腹痛與飲食間的關係及消化不良的症狀，沒有結石性膽囊炎那樣明顯，患者常訴上腹不適、壓迫感、伴有腰背酸脹、消化不良等症狀。患者可出現無症狀的波動性黃疸，這是因為結石梗阻膽總管但無膽汁感染，患者出現黃疸，隨著膽管擴張結石浮動，梗阻處水腫消退，黃疸又可以完全消失。
當膽管被結石梗阻並伴有膽汁感染時，臨床上可以出現典型的梗阻性黃疸及化膿性膽管炎症狀，患者出現陣發性上腹絞痛、寒顫、發熱、黃疸並伴有惡心、嘔吐，如果此症狀經治療後緩解，患者暫時康複，以後又可再發。但治療後梗阻不能迅速解除，則患者一般情況很快惡化，出現全身感染中毒症狀，肝功能受損，甚或出現敗血症，病情繼續加重，很快出現中毒性休克、昏迷以至死亡。
對於靜止期無梗阻的膽總管結石，一般無陽性體征，有時僅有上腹部輕度壓痛；如果膽總管被結石梗阻，患者可出現黃疸、因瘙癢皮膚有抓痕；如果伴有膽汁感染，則出現明顯黃疸，上腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有50％的病例可觸及腫大的膽囊，且張力高及有壓痛，所謂Couroisi．er定律，即在結石性膽總管梗阻時因反複炎症發作，膽囊萎縮，不易觸及，而在其他原因所致梗阻時，膽囊腫大容易觸及，實際上並不完全符合。
如何檢查肝總管結石
1．診斷依據膽總管結石在急性發作期症狀典型，診斷不困難。如果出現以下幾項可提示診斷：①多有反複發作的上腹痛及膽管炎病史；②有腹痛、發冷、發熱、黃疸的膽道梗阻及感染的典型表現；③病變進展迅速，黃疸發展較快，體溫很快升到39℃以上；④多數患者伴有惡心、嘔吐等消化道症狀；⑤1／3～1／2的患者膽囊腫大，壓痛；⑥有肝髒腫大，觸痛及叩擊痛；⑦白細胞計數明顯升高，並與感染的程度成正比；⑧尿膽素陽性，尿膽原陰性，並可出現尿蛋白及管型；⑨肝功能受損害。
如何治療肝總管結石
（1）非手術療法
目前，膽總管結石的治療還是以手術為主，但是對於無並發症的、直徑小於1．0厘米的膽管結石，也可以用非手術治療，常用的非手術療法如下。
①中西醫結合總攻排石適用於結石在1．0厘米以下、Oddi括約肌無狹窄的患者。如果病例選擇適當，有60％患者出現排石，排淨率在30％，缺點是排石過程較長，排石期間患者腹痛有時加重，有促進結石嵌頓的可能。
②內鏡十二指腸乳頭切開國外20世紀80年代興起的一種治療膽總管結石的方法，也適用於十二指腸乳頭狹窄的患者。十二指腸乳頭切開後，膽總管結石可以自動排出，或用網籃套出，但是十二指腸乳頭切開後，十二指腸內容物容易逆流入膽總管，易引起膽道反複感染。
③灌注溶石術經皮肝穿刺膽道造影導管或經內鏡插入鼻膽導管，直接將溶石藥物注入結石部位，國外有較多成功的報道，國內還缺乏成功的經驗。
（2）手術治療
①手術時機的選擇膽管結石的手術原則是取盡膽管內結石，解除梗阻，引流膽總管，控製膽道的感染。手術時間選擇應根據患者的情況，采取有利措施。早期患者，經過短期非手術治療後，若症狀未能緩解，原則上宜早期施行手術。但是，在急性發作期，由於患者的全身情況或病變範圍廣泛，急診手術時難以做徹底，因而殘餘病變率高。再次手術增加患者痛苦及再次手術的難度，所以對病情不太嚴重，經非手術治療後病情明顯好轉者，一般擇期做手術為宜，以減少殘餘結石及再次手術的機會。對於重症膽管炎患者，如不及時手術，病情進展快，並迅速惡化，在此種情況下，應在積極做好術前準備的同時，迅速施行手術，對膽道係統減壓及引流，為了減輕手術創傷及縮短手術時間，較複雜的膽道病變留做第二期處理。
②手術方式的選擇膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流，適用於單純膽總管結石、無膽總管下端狹窄的患者，膽囊即使無病變，也應該切除，這是因為膽囊的充盈是靠Oddi括約肌收縮，膽總管壓力升高而被動充盈的，T管引流後，Oddi括約肌的調節功能消失，膽囊的充盈排空障礙，相當於一個憩室，易形成膽囊炎及膽囊結石。所以，一般認為凡是行膽總管切開引流的患者，都應切除膽囊。
膽總管切開取石加Oddi括約肌成形術適合於膽總管結石或有壺腹部結石嵌頓及Oddi括約肌狹窄。
膽總管空腸或十二指腸吻合術，適用於膽總管多發結石、膽總管明顯擴張及膽總管下段炎性狹窄合並Oddi括約肌狹窄的患者。
肝髒病醫院檢查方法有哪些
肝髒疾病的診斷除了依據臨床症狀外，必要的理化檢查也是非常必要的，有時需要借助於多種檢查方法才能確診。以下簡要介紹常用的檢查方法。
（1）蛋白質代謝檢查
①總蛋白
血漿總蛋白（TP）正常值為60～80克／升（g／L）。肝髒病變時，血清總蛋白含量一般無明顯變化，因為白蛋白雖然合成減少，但在免疫、炎症刺激下球蛋白增加，故總量變化不大。如果血清總蛋白進行性減少明顯，要警惕肝壞死的可能。血清總蛋白低於60克／升，表示預後不良，對肝硬化患者尤其如此。
②白蛋白
白蛋白（A）正常值為40～50克／升（g／L）。白蛋白由肝細胞合成，通過肝血竇進入血液循環。因此肝髒病變時，白蛋白合成、運輸均可發生障礙，引起血清白蛋白含量下降，在肝硬化時，白蛋白合成明顯減少，當下降到30克／升以下時大多數患者會發生腹水，低於20克／升，預後極差。
③球蛋白
球蛋白（G）正常值為20～30克／升（g／L），白蛋白／球蛋白比值（A／G）為1．5～2．5：1。肝髒病變時球蛋白一般會升高，並與病變的程度呈現出一定的關係，由於球蛋白升高，而白蛋白的合成障礙，故A／G比值會發生倒置，對肝硬化的診斷有較大價值。
④甲胎蛋白
甲胎蛋白（AFP）其正常值為＜15微克／升（ug／L）。AFP作為腫瘤標誌物應用於臨床血清學診斷原發性肝癌已二十餘年，是目前診斷肝癌的一項非常重要的指標。AFP在胎兒早期卵黃囊和肝細胞中合成，嬰兒期含量較高，到周歲時便降至成人水平，血漿中檢測不出AFP。因此AFP是早期診斷原發性肝癌的重要指標，由於在慢性活動性肝炎、肝硬化等非癌變疾病中，AFP也可能見到增高，會在臨床上產生一定的假陽性或漏診病例（不過此時AFP一般具有一過性增高，且大都在400微克／升以下的特點）；因此發現AFP含量較高時，應連續多次檢測，並結合其他腫瘤標誌物（如銅藍蛋白（CP）、al-抗胰蛋白酶（al-AT）以及轉鐵蛋白（Tf）和B超、CT或肝髒活體組織學等檢查而確診。
（2）血清膽紅素檢查
血清膽紅素是反應黃疸的一組指標，任何類型的黃疸血清膽紅素均會增高。膽紅素升高與膽紅素產生過多（如溶血性黃疸）、肝細胞損害處理膽紅素能力下降（如病毒性肝炎）和排泄障礙（如肝內膽汁鬱滯型黃疸）等因素有關。
血清膽紅素測定包括：總膽紅素、直接膽紅素（又稱結合膽紅素）、間接膽紅素（又稱未結合膽紅素）。測定時總膽紅素減去直接膽紅素的量即是間接膽紅素的量。
正常值為：總膽紅素（TBIL）5．1～17．1微摩爾／升（μmoL／L），直接膽紅素（DBIL）0～6．0微摩爾／升（gmol／L），間接膽紅素（IBIL）5．1～13．7微摩爾／升（μmol／L）。
①總膽紅素
總膽紅素可以了解有無黃疸、黃疸的輕重以及肝細胞損害的程度，但是不能鑒別黃疸的類型。
②直接膽紅素
直接膽紅素是測定一分鍾內顯色的膽紅素，故又稱為“一分鍾膽紅素”。直接膽紅素升高表示肝功能有一定損害，在肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸時增高明顯，尤其是阻塞性黃疸時更為明顯。
③間接膽紅素
間接膽紅素明顯升高則多見於溶血性黃疸。由於紅細胞被大量破壞，產生的膽紅素超過了肝髒的排泄能力，使血液中未結合膽紅素含量增高所致。
由於病毒性肝炎、藥物性肝炎和肝硬化等疾病黃疸的發生既有肝細胞損害對膽紅素的酯化及分泌障礙，又有因毛細膽管病變所引起的膽紅素排泄障礙，故其所出現的黃疸屬於肝細胞損害混合性高膽紅素性黃疸，直接膽紅素和間接膽紅素均可增高。
（3）血清酶學檢查
酶是人體的生物催化劑，肝髒是人體所需物質的加工廠，在肝髒中含有種類繁多的酶，它們是血液中酶的主要來源，因此通過測定血液中酶的活性，可以了解肝髒病變的部位和程度。進食對大多數血清酶的活性沒有影響，故測定血清酶活性時一般不要求空腹血清，不過進食特別是脂肪餐後對堿性磷酸酶活性有一定影響，此外劇烈的運動對酶的活性有影響，例如穀丙轉氨酶和穀草轉氨酶等在劇烈活動後活性均可以明顯增高。
①穀丙轉氨酶