第一章肝病的基礎知識5
什麼是淤膽型肝炎
淤膽型肝炎是以黃疸為主要臨床症狀的肝髒疾病，又稱膽小管型肝炎或膽汁淤積型肝炎，是急性或慢性病毒性肝炎的一種臨床類型。可分為淤膽型肝炎急性型和慢性型，淤膽型肝炎的黃疸是膽汁排泄障礙的結果。
淤膽型肝炎是病毒性肝炎的一個臨床類型，它易與肝外梗阻相混淆，甚至誤診，所以要注重早期鑒別診斷，有報道淤膽型肝炎誤診率達38％。
淤膽型肝炎臨床表現怎樣
淤膽型肝炎起病類似於急性黃疸型肝炎，但自覺症狀常常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯的肝髒腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯增高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度低於60％，或經維生素K注射後1周可以上升至60％以上，血清膽汁酸、γ-穀氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平可以明顯升高，黃疸持續3周以上，並排除其他原因引起的肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。淤膽型肝炎的上述臨床表現可以概括為以下兩個特征：
（1）黃疸的“三分離”特征
①疸一消分離：黃疸與消化道症狀分離。黃疸重而消化道症狀較輕，並不隨黃疸的加深而加劇，有時反而減輕。
②膽一酶分離：黃疸與穀丙轉氨酶分離。黃疸重，膽紅素明顯升高而轉氨酶升幅不高，約半數患者僅輕度或中度穀丙轉氨酶升高，或在發病初期穀丙轉氨酶升高明顯，但黃疸加重，膽紅素明顯升高後，轉氨酶反而迅速下降。
③疸一凝分離：黃疸與凝血酶原分離。黃疸重而凝血酶原時間延長不明顯，或凝血酶原活動度下降不明顯。
（2）黃疸的“梗阻性”特征
出現類似於梗阻性黃疸的表現，但進一步檢查並無肝外梗阻的證據。
①全身皮膚瘙癢，大便顏色變淺或灰白，血清膽汁酸濃度明顯增高，可以達到正常值的10倍左右。
②血清堿性磷酸酶（AKP）、γ-穀氨酰轉肽酶（γ-GT）、總膽固醇（T—Ch）、血清蛋白（LP—X）等可有輕度或中度增加，而尿膽原明顯減少或消失。
③B超或CT等檢查均無肝內外膽管擴張等肝內外膽管梗阻的證據，也無肝髒腫瘤征象。
④無進行性體力衰退、體重下降的情況。
如何治療淤膽型肝炎
（1）腎上腺皮質激素
腎上腺皮質激素一直是作為治療淤膽型肝炎的首選藥物，從臨床實踐來看，其對大多數的淤膽型肝炎的療效是肯定的。但使用激素治療淤膽型肝炎也應注意到，激素可抑製免疫功能，導致持續的抗原血症，使病情拖延或在停藥後反彈，還可能增加細胞色素p450消耗，使微粒體混合功能氧化酶（MMFO）減少而加重膽汁淤積。另外急性肝炎患者多有不同程度的胃和十二指腸黏膜損傷，因而也不宜使用激素。早上頓服的方案，可以減輕激素的毒副作用。可選用強的鬆（別名氫化潑尼鬆）或潑尼鬆（別名醋酸強的鬆，醋酸去氫可的鬆），30～60毫克/日，早上1次頓服。
（2）促進膽紅素排泄
可選用酚妥拉明或胰高血糖素-胰島素療法（G—I）。酚妥拉明是目前淤膽型肝炎的常用藥物，該藥物能減少肝髒血管床的阻力，減輕肝微循環的痙攣狀態，從而增加肝髒的血流量，提高肝髒氧攝取量，改善肝髒的缺氧狀態，有利於膽紅素的排泄。
每日10～20毫克加入5％葡萄糖250毫升液體中，持續緩慢靜滴，滴速每分鍾1微克／千克體重，並可根據血壓、心率及病人耐受程度調節滴速。
胰高血糖素-胰島素療法（G—I）有增加膽汁流量，促進膽汁分泌排泄的作用。胰高血糖素1毫克與胰島素10單位，加入10％葡萄糖液250～500毫升中靜脈滴注，每日1次，2周為一療程，有一定療效。
（3）對症治療
本病由於血清中膽汁酸鹽含量升高刺激皮膚神經末梢，故易發皮膚瘙癢，控製瘙癢，考來烯胺（消膽胺）為首選藥物。該藥可使膽鹽變成不溶性複合物，隨大便排出體外，減少其肝腸循環，降低血清膽酸鹽濃度，使瘙癢減輕或消失。
消膽胺用法為：每次4～5克，每天3次，口服。由於本藥有特殊味道，可將藥物混於果汁中以矯正其味道，便於服用。一般服藥1周後瘙癢開始減輕，可以減量，維持量為每次1～2克，每天3次。
苯巴比妥為酶誘導劑，有促進黃疸消退並減輕瘙癢的作用。但對肝髒有一定損害，慎用。
苯巴比妥用法為：每天90～180毫克，分3次口服。一般在服藥1～2周內即可見到黃疸消退，當血清總膽紅素下降超過5％時，可適當減量，總療程為4～8周。
（4）中醫治療
中醫辨證論治可分為痰熱淤阻、肝鬱氣滯、肝血淤阻、寒濕中阻等治療。單味藥生大黃有較好療效，可用生大黃25～35克，以沸水150～250毫升浸泡，每日2次飲服，大便每日控製在3～5次，過多則調整劑量。亦可加入辨證論治方劑中配合使用。
怎樣預防淤膽型肝炎
（1）積極進行病因治療
淤膽型肝炎是病毒性肝炎的一個臨床類型，所以要注意對其肝炎病毒的治療。
（2）保持膽汁通暢
淤膽型肝炎是以肝內膽汁淤積為特征，常用的中醫利膽退黃藥物對本病有一定的預防和治療作用。
（3）消除肝髒炎症
肝內膽汁淤積與肝細胞、毛細膽管及其微絨毛等炎症損害有關，故減輕肝髒的炎症損害，可以減輕本病症狀。
什麼是肝硬化
肝髒的廣泛纖維化並結節形成稱為肝硬化。肝硬化不是一個獨立的疾病，而是由於一種或多種損傷因素長期或反複地損傷肝髒實質，致使肝細胞變性、壞死、纖維組織增生和肝細胞再生結節形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝髒逐漸變形、變硬而發展成為肝硬化。
引起肝硬化的病因很多，其病理改變及臨床表現也有差異。同一病因可發展為不同病理類型的肝硬化；而同一病理類型的肝硬化又可由多種病因演變而成。目前，故肝硬化的分類一般常采用病因和病理形態分類的方法，如肝炎後肝硬化是指由病毒性肝炎所引起的肝硬化，酒精性肝硬化是由於長期大量飲酒，酒精中毒所引起的肝硬化，血吸蟲病性肝硬化與血吸蟲病有關，膽汁性肝硬化多見於長期慢性膽汁淤滯者，由於膽酸及膽紅素的作用，引起肝細胞變性、壞死、纖維組織增生而形成肝硬化，藥物性肝硬化是藥物中毒性肝炎發展而成，遺傳性代謝性肝硬化則屬於遺傳性疾病。
肝硬化臨床表現怎樣
根據肝硬化的臨床表現和肝功能損害情況，一般可以將之分為肝功能代償期（靜止期）和肝功能失代償期（活動期）。前者症狀較輕，特異性症狀較少，容易漏診；後者症狀較重，表現為慢性肝衰竭。代償期和失代償期之間，並無截然的界限，與肝硬化的病因也無明確的關係，一般作為對病情的判斷和治療的參考。
（1）肝功能代償期表現
人體肝髒具有很強的代償能力，當肝功能損害不是很嚴重時，往往不易發現。患者症狀較輕，常缺乏特異性，以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主。可有惡心、厭油、腹部脹氣、上腹不適、隱痛及腹瀉。其中以乏力、食欲不振出現較早，並且突出。上述症狀多間歇出現，因勞累或伴發病而加重，經休息或適當治療後可緩解。脾髒呈輕度或中度腫大，肝功能檢查結果可正常或輕度異常。此期病人的確診依賴於肝髒穿刺活體組織學檢查，B超、CT有一定參考價值。
（2）肝功能失代償期
此期患者臨床表現突出，特征明顯。主要為肝功能減退和門脈高壓所致的兩大類臨床表現，並可伴有全身多係統症狀出現。此期的主要表現如下：
（1）肝功能減退：①全身症狀：一般情況與營養狀況較差，消瘦乏力，麵色晦暗，皮膚幹枯粗糙，精神不振，重症者臥床不起。還有舌炎、口角炎、浮腫等，主要的全身症狀為乏力、發熱。②消化道症狀：主要表現為食欲不振、腹瀉、腹痛、腹脹等。③出血傾向與貧血：由於營養不良，葉酸及鐵缺乏所致，可見頭暈、乏力。由於肝髒合成凝血因子的功能減退，脾功能亢進所致血小板減少，及毛細血管胎陛增加亦常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸黏膜糜爛出血等。④黃疸：80％的失代償期患者可出現黃疸，與肝髒的損害情況相一致。黃疸越深，提示肝細胞廣泛性壞死或進行性肝細胞壞死越嚴重。⑤內分泌失調：男性患者常有性欲減退、睾丸萎縮、毛發脫落及乳房發育等；女性患者有月經不調、閉經、不孕等。此外有些患者可在麵部、頸、上胸、背部、兩肩及上肢等有腔靜脈引流區域出現蜘蛛痔和（或）毛細血管擴張；在手掌大、小魚際肌和指端部發紅（肝掌）。還可見浮腫、腹水、血糖代謝障礙等。
（2）門脈高壓症：脾腫大、側支循環的建立和開放、腹水是門脈高壓症的三個主要臨床表現。尤其是側支循環的建立和開放對診斷具有重要價值，臨床上較重要的有：食道和胃底靜脈曲張，腹壁和臍周靜脈曲張，痔靜脈叢擴張。由於門脈高壓，腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現，腹水出現以前常有腸脹氣，大量腹水時腹部膨隆、腹壁繃緊發亮，致患者行動不便，腹壓升高可壓迫腹內髒器，可引起臍疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困難和心悸，部分患者可出現胸水，以右側較為常見。中等以上腹水出現移動性濁音，少量腹水時移動性濁音不明顯，可借助B超發現。
怎樣診斷肝硬化
肝硬化的診斷主要依據臨床表現、病原學、實驗室生化指標、纖維內鏡和肝髒穿刺活體組織學檢查等。
（1）症狀體征
肝硬化一般起病較慢，早期臨床症狀常不明顯，一般以肝髒出現的炎症損害所表現的症狀如倦怠乏力、食欲不振、惡心厭油、腹脹噯氣、上腹部隱痛、腹瀉等為主。後期為失代償期表現，如肝功能減退係列症狀、肝脾腫大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁和臍周靜脈曲張、腹水、出血等，膽汁性肝硬化還可見到皮膚瘙癢，黃疸也較為明顯。
（2）病因學診斷
肝炎後肝硬化按感染肝炎病毒的病原學分類，目前主要分為5種，其中與肝硬化有關的主要是乙型、丙型肝炎病毒；酒精性肝硬化有飲酒史（飲酒的種類、飲酒量、時間、方式等）。血吸蟲病肝硬化皮內試驗、血清間接紅細胞凝集試驗、環卵試驗、尾蚴膜試驗及酶聯免疫吸附實驗（ELISA）等有特殊診斷意義；藥物性或中毒性肝硬化有中毒藥物的接觸史、服用史，對診斷有重要參考價值。