第二章 前列腺炎的治療與康複前列腺病1
前列腺炎概述與分類
一、概述
前列腺炎是青壯年男性常見疾患，有急慢性之分，其中以慢性多見。前列腺炎占泌尿外科門診患者的20％～25％，人群發病率為5％～88％。國外數據顯示36~65歲者發病率高於18～35歲者。慢性前列腺炎是小於50歲的男性到泌尿科就診的主要原因。慢性前列腺炎對患者生活質量的影響與心肌梗死、不穩定心絞痛或活動性克隆病相同，患者的心理負擔越來越重。前列腺炎對患者不僅造成身體上的損害，同時對精神上的損害更是嚴重。事實上，其對生活質量的影響已經遠遠超過了許多實際上更為嚴重的慢性疾病，諸如嚴重糖尿病、慢性心衰等。慢性前列腺炎是一種發病率非常高（4％～25％）且讓人十分困惑的疾病，接近50％的男子在其一生中的某個時刻將會遭遇到前列腺炎症狀的影響。由於其病因、病理改變、臨床症狀複雜多樣，並對男性的性功能和生育功能有一定影響，嚴重地影響了患者的生活質量，使他們的精神與肉體遭受極大的折磨。許多醫生在診治前列腺炎過程中感到很棘手，普遍對該病缺乏自信心和準確診斷的能力，最終導致不能合理治療，造成巨大的醫療和人力資源的浪費。國外學者近來提出：前列腺炎必將成為泌尿外科領域中的一個重要問題。
二、分類
前列腺炎的臨床表現形式繁多，病因複雜，尚無理想的分類方法，最早的分類方法是1968年Meares和Stamey根據臨床症狀、時間長短、嚴重程度、不同尿段及前列腺液的細菌培養有無細菌生長和前列腺液鏡檢情況（每高倍視野白細胞數10個或以上為陽性）分為急性細菌性前列腺炎（ABP），慢性細菌性前列腺炎（CBP），慢性非細菌性前列腺炎（CABP）和前列腺痛（PD）（表3-1）。急性細菌性前列腺炎由細菌感染引起，多為大腸杆菌，起病急，臨床症狀重，前列腺液鏡檢有大量白細胞，細菌培養陽性；慢性細菌性前列腺炎亦由細菌引起，起病較慢，臨床症狀嚴重程度一般，前列腺液鏡檢白細胞陽性，細菌培養陽性，易反複發作；慢性非細菌性前列腺炎可能由支原體、衣原體等感染引起，起病較慢，病程長，前列腺液鏡檢白細胞陽性，細菌培養陰性；前列腺痛病因不明，病程較長，前列腺液鏡檢白細胞陰性，細菌培養陰性。根據此種分類方法，5％～10％的臨床前列腺炎為細菌性前列腺炎，而非細菌性前列腺炎和前列腺痛占90％~95％。
表3-1Meares和Stamey的前列腺炎分類方法類型病因病程嚴重
程度前列腺鏡檢
（白細胞）細菌
培養急性細菌性前列腺炎（ABP）細菌短重陽性陽性慢性細菌性前列腺炎（CBP）細菌長一般陽性陽性慢性非細菌性前列腺炎（CABP）支原體、
衣原體長一般陽性陰性前列腺痛（PD）不清長一般陰性陰性
這是一種基於細菌病原學的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，多年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標準，對多數感染相關的前列腺炎的診治有較好的指導作用。其局限性在於症狀並不都與前列腺相關，“非細菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過於籠統，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎（silentprostatitis）”，即無任何臨床症狀，前列腺活檢提示前列腺炎的存在，EPS細菌培養可為陽性。Meares認為沒有必要把慢性非細菌性前列腺炎和前列腺痛區分開來，因為後者在前列腺按摩液中有時也出現較多白細胞，而且兩者的治療方法基本相同。
1995年，美國國立衛生研究院（NIH）在Meares-Stamey法的基礎上，對前列腺炎進行了重新分類（表3-2）。新的分類法將前列腺炎劃分為：I型前列腺炎（急性細菌性前列腺炎）、Ⅱ型前列腺炎（慢性細菌性前列腺炎）、Ⅲ型前列腺炎（慢性非細菌性前列腺炎／慢性骨盆疼痛綜合征，CP／CPPS）和Ⅳ型前列腺炎（無症狀的炎症性前列腺炎，AIP）。其中Ⅲ型前列腺炎（CP／CPPS）又進一步區分為ⅢA型（炎症性慢性骨盆疼痛綜合征，也稱為慢性非細菌性前列腺炎）和ⅢB型（非炎症性慢性骨盆疼痛綜合征，也稱為前列腺痛）。該方法於1998年獲國際前列腺炎協作組（Internationai Prostatitis Collaborative Network，IPCN）認可。NIH的這個分類方法的貢獻在於解決了區分非細菌性前列腺炎與前列腺痛的困難，強調了疼痛是Ⅲ型前列腺炎最主要的症狀，確定了無症狀的炎症性前列腺炎的存在。然而研究發現，54％的前列腺炎患者可以出現前列腺以外的其他許多區域的疼痛不適，例如陰囊、會陰、腹股溝以及膀胱區域的疼痛不適，該分類方法未能將盆底和下尿路作為一個功能整體進行考慮。
表3-2NIH前列腺炎分類方法類型特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）反複發作的前列腺感染Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎或慢性骨盆疼痛綜合征（CPPS）沒有明顯前列腺感染ⅢA炎症型CPPSEPS白細胞陽性ⅢB非炎症型CPPSEPS白細胞陰性沒有前列腺炎的臨床表現Ⅳ無症狀的炎症性前列腺炎EPS或活檢時有炎症證據
此外，慢性前列腺炎還有一種較少見的類型，即肉芽腫性前列腺炎，臨床上常需與前列腺癌鑒別。肉芽腫性前列腺炎，包括感染性、醫原性、軟化斑、係統性肉芽組織病和特發性肉芽性前列腺炎。其中大部分為特發性肉芽腫性前列腺炎，約占肉芽腫性前列腺炎的69％，感染性肉芽腫前列腺炎由細菌、病毒、寄生蟲或真菌引起；醫原性可能由外科因素，放射治療後或BCG免疫治療後引起；全身肉芽腫病可由過敏因素、肉瘤樣病、類風濕因素、自身免疫血管病引起。有假說可能是炎症和前列腺腺管阻塞導致前列腺液外滲，機體識別外滲的前列腺液導致的肉芽腫性炎性反應。肉芽腫性前列腺炎臨床上下尿路感染症狀較常見，體檢直腸指診可發現前列腺較硬、固定和局部結節，常誤診前列腺癌，前列腺液培養和前列腺組織穿刺有助於確診。
慢性前列腺炎的臨床特點是症狀較複雜，慢性前列腺炎的症狀評分有助於評價其程度和療效，Nickel根據患者症狀的發生頻率（SFQ）和症狀的嚴重程度（SSI）評分（表3-3、表3-4），此評分受主觀因素影響較大。
總之，前列腺炎的症狀複雜，病因診斷的檢查方法有限，病因尚不清楚，所以其分類方法有待進一步完善。長療程的治療，不理想的療效仍然困擾泌尿外科醫生和患者。
表3-3前列腺炎症狀的發生頻率評分（SFQ）症狀無少於1／5少於半數半數半數以上每次1．排尿時疼痛或灼熱感0123452．排尿時恥骨上或膀胱區不適感0
1
2
3
4
5
3．睾丸或陰囊疼痛或不適0123454．射精時疼痛或不適0123455．骶背部疼痛或不適0123456．會陰部（睾丸與肛門間）不適或疼痛0
1
2
3
4
5
7．陰莖不適或疼痛0123458．尿急0123459．晨起至晚睡排尿的次數□1~3次／d□8～9次／d□4~6次／d□10～11次／d□6~7次／d□12次以上／d10．夜尿次數□無□3次□1次□4次□2次□5次或5次以上注：SFQ（symptom frequency questionnaire）
每一症狀發生率由0至5，10個症狀共50分表3-4前列腺炎症狀的嚴重程度評分（SSI）無症狀症狀極嚴重1．陰莖、睾丸或陰囊疼痛或不適0102．會陰部（睾丸與肛門間）疼痛或不適0103．恥骨上或膀胱區疼痛或不適0104．射精疼痛0105．骶背部、大腿、腹股溝疼痛或不適0106．直腸指診疼痛或不適0107．排尿時不適或疼痛0108．排尿非常頻繁（尿頻）0109．尿急01010．排尿灼熱感010注：SSI（symptom severity index）
每一症狀從0至10，0分說明無症狀，而10分說明症狀非常嚴重，10個症狀共100分。
前列腺炎流行病學
前列腺炎是成年男子的常見疾病，對患者身心健康產生嚴重影響，且發病率有增加趨勢，值得深入研究。目前，與前列腺炎相關的流行病學研究的文獻報道不多，確切的流行病學資料和該病對公共健康事業造成的巨大經濟負擔還難以準確估計，一些國家和地區先後進行了大規模的社區居民慢性前列腺炎流行病學調查。
一、發病率
前列腺炎一直是男科和泌尿外科的主要問題之一，人群中的發病率變化較大，各家研究結果也不盡相同。據1990年統計，美國每年有200萬前列腺炎患者，估計發病率為5％~8％。在我國，前列腺炎約占泌尿男科門診患者總數的1／3。盡管前列腺炎的發病率很高，也是臨床上診斷最多的疾病之一，但報道的發病率往往低於實際情況，分析原因可能包括：①該病並不會威脅生命，大部分慢性前列腺炎患者對自身的疾病情況並不清楚，也不一定尋求醫療幫助；②前列腺炎患者的症狀可以不典型且多樣化可能造成誤診；③對該病的分類和診斷缺乏統一的標準；④存在無症狀的前列腺炎患者；⑤醫生的素質和對前列腺疾病認識的差異也可以影響到對前列腺炎的準確診斷；⑥有些文獻資料也不十分可靠。
二、各種類型前列腺炎的發生情況
根據1995年NIH標準，前列腺炎分為急性細菌性前列腺炎（I型）、慢性細菌性前列腺炎（Ⅱ型）、炎症性慢性骨盆疼痛綜合征（ⅢA型）、非炎症性慢性骨盆疼痛綜合征（ⅢB型）和無症狀的炎症性前列腺炎（Ⅳ型）。Ⅳ型前列腺炎比較少見，前列腺炎的3個主要類型為Ⅱ型、ⅢA型和ⅢB型。德國學者1983年統計600例因前列腺炎就診的患者，發現其中5％為細菌性前列腺炎、64％為非細菌性前列腺炎、31％為前列腺痛。前列腺炎由於缺乏明顯的症狀而不為臨床所重視，隻有因前列腺指診異常和（或）PSA增高而懷疑前列腺增生和前列腺癌進行前列腺活檢時，或因男性不育症進行精液分析時，才偶然發現和診斷。Nickel等對80例無症狀的BPH患者進行組織活檢，均存在組織學的炎症反應證據；Potts等研究122例，51例（418％）存在前列腺炎的實驗室證據；Carver等在227例前列腺癌普查人群中檢出Ⅳ型前列腺炎73例（322％）。
三、前列腺炎的年齡分布
前列腺感染可以發生在各個年齡段，以成年男性最多，是50歲以下男性就診於泌尿外科的最常見原因。以前認為前列腺炎多發於有性活動的青壯年人群，高發年齡25～35歲，但流行病學調查顯示36～65歲者發病率高於18~35歲者。夏同禮等進行屍檢發現50～59歲前列腺炎發病率為254％，60~69歲有一個發病高峰，達364％，70歲以上者為138％。芬蘭男性40～49歲組前列腺炎發病率最高，分別是20~39歲與50~59歲組發病率的17倍和31倍，而且退休人員的發生率較高（356％）。Collins等估計美國每年的200萬前列腺炎患者發生於18～50歲占50％，發生於50歲以上者占50％。美國一個社區調查顯示，既往診斷為前列腺炎的患者，在隨後進行的統一檢查中診斷為前列腺炎的概率隨著年齡的增加而明顯增高，40、60和80歲組患者分別為20％、38％和50％。這些研究均提示中老年男性前列腺炎的發病率也可以很高，單純依靠年齡因素判斷前列腺炎是不恰當的。