第二章 前列腺炎的治療與康複前列腺病1(2 / 3)

四、發病的季節性

慢性前列腺炎的發病明顯存在季節性。芬蘭的調查顯示,63%的前列腺炎患者冬季症狀明顯加重。

五、與某些疾病的相關性

盡管無直接證據表明前列腺炎與前列腺癌有關,但一些患者卻有這種擔心。Mehik等調查顯示,17%的前列腺炎患者擔心前列腺癌的發生明顯高於健康男性。一項回顧性分析顯示前列腺炎病史與前列腺癌的發生有一定相關性,但這個資料分析的數據還不完善,也不能排除檢測的偏差。老年良性前列腺增生(BPH)者易罹患尿路感染並感染前列腺,可能與前列腺炎有一定關係。有報道BPH患者手術後的組織學檢查,前列腺發現存在炎症反應者高達84%~98%,BPH患者既往診斷為前列腺炎比率更高;而無症狀的BPH患者中,前列腺炎症組織學證據也十分普遍。

泌尿生殖道的炎症性疾病在前列腺炎發病機製中亦有重要作用。調查結果也顯示,性傳播疾病(STD)與前列腺炎具有相關性。慢性前列腺炎患者合並精索靜脈曲張的機會往往較高,有報道50%左右。Pavone等發現精索靜脈曲張在慢性前列腺炎患者中的發生率高達1469%,明顯高於對照組的502%;精索靜脈曲張、痔、前列腺靜脈叢擴張具有解剖學上的相關性,輸精管切除術與前列腺炎的發生無相關性。

六、婚姻及家庭生活的影響

和諧有規律的性生活對前列腺功能的正常發揮具有重要作用,而性生活沒有節製者和手淫過頻者中前列腺炎的發病率較高。芬蘭的調查結果顯示,離婚或獨身的男性前列腺炎發病率明顯低於已婚男性,可能與其性刺激較少有關。Mehik等調查顯示,43%的前列腺炎患者有勃起功能障礙(ED),24%有性欲降低。來自家庭內的精神心理壓力也與前列腺炎的發生有相關性。生活質量問卷顯示,多數前列腺炎患者的精神和體能受到明顯影響。或者發現精神心理問題,尤其是抑鬱和體能的虛弱感覺,常出現在前列腺炎樣症狀出現的早期階段,有前列腺炎樣症狀的年輕人也可以出現精神心理問題。

七、文化教育的影響

某些研究提示,文化教育水平對前列腺炎的發生沒有明顯影響,但公眾普遍缺乏前列腺炎及其相關知識。Ku等對社區參軍前體檢的20歲青年中的分析結果表明,前列腺炎發生情況與文化教育程度低下有關。教育程度低下、經濟收入微薄和失業等,預示著前列腺炎症狀的嚴重性。很多患者也認為他們在首次就診或多次就診過程中,醫生並沒有教給他們有關前列腺炎的足夠或必要知識,也很少得到有關保護前列腺的常識。這也使患者接受治療和配合隨訪的程度受到一定影響,是反複發作或治療效果不佳的主要原因之一。事實上,半數以上的患者希望能夠定期得到有關專家的隨訪檢查。造成這種情況的原因與臨床醫生工作非常繁忙及自身前列腺疾病相關知識的欠缺有關。Moon等通過郵件對初級保健醫生和泌尿科醫生進行了大規模的前列腺疾病相關知識問卷調查,發現多數醫生對前列腺炎的臨床理解與實際情況有巨大差別。所以普及並提高醫生,尤其是基層醫生的專業知識,並給予患者有關前列腺疾病必要知識的詳細講解是十分重要的。

八、其他因素

目前還不清楚不同國家、種族或社會階層人群的前列腺炎發病率是否有明顯差別。

前列腺炎的病因與發病機製

細菌感染是Ⅰ、Ⅱ型前列腺炎的病因。90%~95%為革蘭陰性菌,其中80%為大腸杆菌,10%~15%為變形杆菌、克雷白杆菌、綠膿杆菌、沙雷菌屬等,5%~10%為革蘭陽性菌,主要為腸球菌,其他如鏈球菌、表麵葡萄球菌、類白喉菌等,但在細菌性前列腺炎中的致病性還未得出統一結論。絕大多數為單一細菌感染,很少出現兩種或以上的混合感染。近年來隨著淋菌性尿道炎患者的增多,淋菌性前列腺炎也受到重視。

一般認為感染的途徑有:

(1)上行性尿道感染:細菌經尿道上行造成的細菌性前列腺炎,如包皮過長,包皮炎,不潔性交,醫療中插管導尿等。淋菌性尿道炎時,細菌經前列腺管進入前列腺體內引起炎症。尿道器械應用時帶入細菌上行,致前列腺感染。

(2)排尿後尿道的感染:尿液逆流到前列腺管。由於前列腺、後尿道僅一腎上腺能興奮性增高,引起前列腺、後尿道、外括約肌、盆底肌肉痙攣,使得酸性尿液經前列腺在尿道的開口逆流入前列腺管及腺組織。

(3)直腸細菌直接擴散或通過淋巴管蔓延侵入前列腺。

(4)血源性感染:常繼發於皮膚、扁桃體、齲齒、腸道或呼吸道急性感染,細菌通過血液到達前列腺部引起感染。

前列腺內尿液反流(IPUR)在前列腺炎發病機製中占有重要地位。由於尿液反流至前列腺的腺管內可引起“化學性前列腺炎”,它不僅是Ⅲ型前列腺炎的重要致病因素,而且尿液反流時將病原體帶入前列腺內,亦是Ⅰ、Ⅱ型前列腺炎的重要感染途徑。通過對前列腺結石進行結晶分析,發現結石是尿液成分而非前列腺分泌物,進而推測前列腺內存在IPUR。Kirby等用含碳粒的溶液直接給前列腺炎患者作膀胱灌注,3天後發現患者的前列腺內均可見大量含有碳粒的巨噬細胞,亦提示前列腺內存在IPUR。利用核素顯像和尿流動力學研究,發現前列腺炎患者的IPUR明顯高於正常人,且與尿道高壓呈正相關。

後尿道神經肌肉功能障礙是前列腺炎患者的重要誘發因素。膀胱頸部功能紊亂和(或)骨盆肌群痙攣,使排尿時前列腺部尿道壓力增大,易使尿道內的尿液逆流入前列腺,產生IPUR,從而引起“化學性”前列腺炎和前列腺結石,並使患者易感性增強,感染後也難以治愈。後尿道神經肌肉功能障礙常伴膀胱功能異常,與植物神經功能失調導致僅受體興奮性增高有關,而前列腺局部炎症又可刺激加重病情。在對前列腺炎患者進行心理學調查時發現患者存在明顯的精神心理因素,主要表現為抑鬱、恐懼、軀體緊張等。由於精神心理因素的影響,引起全身植物神經功能紊亂,導致或加重後尿道神經肌肉功能失調。

前列腺炎患者前列腺液中常常可以出現某些細胞因子水平的變化,例如白細胞介素1 p(IL-1 p)、腫瘤壞死因子α(TNFα)、IL-6、IL-8、IL-10等,且其表達與症狀及治療反應均有一定的相關性,表明免疫反應參與了慢性前列腺炎的發病機製,並為免疫治療前列腺炎奠定了基礎。

微量元素鋅在前列腺炎的發病機製中可能發揮一定作用。20世紀60年代Stamey首先發現前列腺液中有一種低分子的抗菌活性物質,將之稱為強力抗菌因子(PAF)。後來證實這種強力抗菌因子是一種含鋅的化合物,具有直接殺菌和活化提高組織抗菌能力的作用,是局部免疫防禦機製的重要因子。Drach在20世紀70年代用實驗證明正常人前列腺液能夠殺滅從慢性前列腺炎患者前列腺液中分離出來的細菌。因此,普遍認為鋅在慢性前列腺炎的發生和發展中起重要作用。目前許多文獻已證實慢性前列腺炎患者的鋅含量明顯降低。一些臨床實踐也證實,口服鋅劑(鋅硒寶)輔助治療慢性細菌性前列腺炎,不但可緩解其臨床症狀(包括疼痛或不適症狀、排尿症狀),改善其生活質量,而且對尿道高壓也有一定的緩解作用。

熱休克蛋白70(HSP70)、氧自由基等,可能均在前列腺炎發病過程中發揮一定作用,但具體作用仍不明了。

慢性前列腺炎的發生可能也與遺傳易感性有關,並確實存在一些慢性前列腺炎患者與健康男性遺傳差異的證據。深入研究慢性前列腺炎的某些遺傳特性的改變可能發現慢性前列腺炎易感的原因,揭示前列腺炎的某些發病機製,預測前列腺炎的預後,為個體化治療前列腺炎提供依據,並為尋找某個(些)特異的基因表達改變或異常,進行前列腺炎的基因預防與治療奠定基礎。

前列腺的炎症性改變,必然伴隨著局部解剖結構和功能的改變,或者慢性前列腺炎本身就是由於局部解剖結構和功能變化的結果。盆底肌肉功能異常以及局部物理損傷、長期充血、尿道狹窄、精阜肥大、前列腺腫瘤、良性前列腺增生、射精管口阻塞、膀胱頸肥大等後尿道的解剖結構異常,可以誘發局部的細菌感染、盆底神經肌肉緊張、前列腺內的尿液反流等不利因素,而這些均是造成局部疼痛和炎症反應的重要因素。

慢性前列腺炎的病因學十分複雜,盡管對其眾多的發病機製有了相當程度的認識,但均沒有突破性進展。目前認為慢性前列腺炎可能是由於前列腺及其周圍組織器官、肌肉和神經的原發性或繼發性疾病,甚至在這些疾病已經治愈或徹底根除後,它(們)所造成的損害與病理改變仍然在獨立地持續起作用,其病因的中心可能是感染、炎症和異常的盆底神經肌肉活動的共同作用。因此不能片麵地強調某一因素的作用,任何單一器官或單一的發病機製都不可能合理解釋前列腺炎的眾多複雜的臨床表現,而往往是多種因素通過不同的機製共同作用的結果,其中可能有一種或幾種起關鍵作用。

前列腺炎的臨床表現

一、急性細菌性前列腺炎的臨床表現

1.誘因疲勞、感冒、過度飲酒、性欲過度、會陰損傷及痔內注射藥物均能誘發急性細菌性前列腺炎。

2.症狀

(1)全身症狀:突然發熱、寒戰、乏力、虛弱、厭食、惡心、嘔吐,突然發病時全身症狀可掩蓋局部症狀。

(2)局部症狀:會陰或恥骨上區域重壓感,久坐或排便時加重,且向腰部、下腹部、背部、大腿等處放射;患者久坐不安。

(3)尿路症狀:尿頻、尿急、尿道灼痛、尿滴瀝和膿性尿道分泌物,膀胱頸部水腫可致排尿不暢,尿線變細或中斷,嚴重時有尿瀦留。

(4)直腸症狀:直腸脹滿,便急和排便痛,大便時尿道流白。

(5)性症狀:性欲減退,性交痛,勃起功能障礙,血精。

3.並發症急性前列腺炎容易引起的並發症主要有:

(1)急性尿瀦留:急性前列腺炎引起局部充血、腫脹壓迫尿道,以致排尿困難,或導致急性尿瀦留。

(2)精囊炎或附睾炎及輸精管炎:前列腺的急性炎症很容易擴散至精囊,引起急性精囊炎,同時細菌可逆行經淋巴管進入輸精管的壁層及外鞘導致附睾炎。

(3)精索淋巴結腫大伴有觸痛:前列腺與精索淋巴在骨盆中有交通支,前列腺急性炎症時波及精索,引起精索淋巴結腫大且伴有觸痛。

(4)性功能障礙:急性炎症期,前列腺充血、水腫或有小膿腫形成,可有射精痛、疼痛性勃起、性欲減退、性交痛、勃起功能障礙、血精等。

(5)其他:急性前列腺炎嚴重時可伴有腎絞痛。上述症狀並非所有病例均存在,有的早期隻有發熱、尿道灼痛感易被誤診為感冒。