第二章 前列腺炎的治療與康複前列腺病2
（二）實驗室檢查
慢性前列腺炎症狀的存在隻能提示存在前列腺炎，但不能進行明確分型。若要進一步做到分型診斷，則須進行相關實驗室檢查。
1．前列腺液鏡檢
（1）高倍視野（400倍）下：EPS中白細胞計數超過10個或15個，或可見多個吞噬有脂質小體的巨噬細胞存在，常提示前列腺炎症的存在，常同時伴有脂質小體的減少。
（2）pH值：正常EPS的pH值為64～70，在炎症時可增至77~84。
近20年來，該項檢查的診斷標準（>10個白細胞／HP）沒有變化。在初段尿和中段尿無白細胞的情況下，其診斷特異性較強，簡便快捷，但不夠精確，正常上限不明確。
對前列腺液內白細胞的新認識：一直以來，臨床診斷慢性前列腺炎都是依據前列腺液內白細胞水平增高，並根據是否存在細菌來進行疾病的分型。但近年來的研究結果表明，前列腺液內白細胞增多不一定說明有細菌感染的存在，而且前列腺液內白細胞的多少與臨床症狀無關，對於選擇治療方法和估計預後也沒有太大的幫助。對慢性前列腺炎患者前列腺液內白細胞的意義有待重新認識。
2．細菌學定位培養實驗（四杯實驗）Meares-Stamey4管定位檢測法大體步驟如下：清洗尿道口後，收集10 ml首段尿置第1管為VB1，代表尿道標本；再排尿200 ml，取其中10 ml置第2個試管為VB2，代表膀胱標本；作前列腺按摩，將前列腺液（EPS）置第3個試管，代表前列腺標本；最後再令患者排尿10 ml，置第4個試管，即VB3，代表前列腺和後尿道標本。4個管均作細菌培養和常規檢查，如白細胞計數等，由此可明確有無感染和炎症以及感染和炎症的解剖部位。“四杯檢查法”用來進行細菌感染部位的定位診斷，以區別Ⅱ型、ⅢA型和ⅢB型前列腺炎，臨床上已用多年，被認為是明確診斷的“金標準”。但在實際工作中隻有不到5％的泌尿科醫師采用此方法，原因是此檢查方法繁瑣、費時、費錢，另外有時不能按摩出前列腺液，且前列腺炎病因中隻有5％～10％是細菌性因素。Ⅱ型患者一般有尿路感染史，沒有者可視為Ⅲ型前列腺炎。最近一些學者運用二杯法來代替四杯法，此法隻取按摩前中段尿和輕按摩後尿液，進行尿常規及培養檢查，可獲得與四杯法同樣的結果。
3．精液分析在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎症的情況下，精液中白細胞計數>106／ml或細菌培養103菌落／ml的情況下，常提示男性生殖道感染。
在前列腺液難以獲取（按摩失敗）或不宜采取時（急性前列腺炎、肛門膿腫）不失為有效方法，但帶有一定的誤導性，因精液中存在有尿道內炎症汙染的可能，而且精液本身是多種腺體排出的混合液。因缺乏定位診斷作用，其對於診治慢性前列腺炎的作用主要在於：①了解前列腺炎對精液質量的影響；②對於某些非炎性慢性盆底痛綜合征，除前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。
4．經直腸前列腺超聲在診斷慢性前列腺炎中有很大作用。TRUS是診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段，具有價廉、方便、迅速等優點，對比分辨率優於CT和MRI。可在TRUS引導下行前列腺穿刺或活檢。前列腺炎患者前列腺有7種不同的超聲征象，即高密度和中等密度回聲區、無回聲區、包膜不規則、包膜增厚、射精管回聲及尿道周圍區不規則。高密度回聲代表腺體澱粉樣變，中等密度提示炎症和纖維化，無回聲區提示炎症，可用無回聲的超聲改變觀察療效。如果前列腺內有以上幾種超聲征像，即可診斷為Ⅱ、ⅢA型前列腺炎，沒有者但又具有前列腺炎症候群，則考慮為ⅢB型前列腺炎。
5．慢性前列腺炎尿流動力學特征尿流動力學檢查可了解後尿道神經肌肉功能障礙所引起的前列腺尿道壓力的變化，表現為最大和平均尿流率下降，靜息期的最大尿道關閉壓異常升高，膀胱頸和前列腺部尿道至尿道外括約肌部分鬆弛不完全，這些特征提示交感神經係統功能紊亂，在Ⅲ型前列腺炎患者進行尿流動力學檢查時常可見到這些特征。尿流率檢查可獲得排尿異常的信息，應作為常規檢查。
臨床上診斷慢性前列腺炎主要依據病史、症狀和體檢，輔以實驗室檢查。對反複發作者需作膀胱尿道造影、靜脈腎盂造影、內鏡檢查、膀胱測壓等，以進一步了解其他部位存在的病變。
（1）既往史：有尿道炎、尿道梗阻、尿路感染以及前列腺炎病史。
（2）症狀：凡有尿路刺激症狀，睾丸及腹股溝、腰骶、會陰疼痛酸脹不適，以及查體無其他發現者，均應考慮到慢性前列腺炎的診斷。
（3）肛診：慢性前列腺炎患者的前列腺多有輕度增大，表麵軟硬不均，有輕壓痛。有的患者前列腺表麵可觸及硬結樣凸起，但並不堅硬，這是纖維化的一種表現，中央溝存在。
（4）實驗室檢查：包括前列腺液常規檢查、尿液和前列腺液的分段定位培養、前列腺液PH值及鋅含量測定、前列腺組織活檢及培養、血清抗體滴度，後三者在臨床上較少使用，但有科研意義。
（5）必要時可行尿道鏡檢查：尿道呈慢性炎性改變，精阜隆起，前列腺管流膿。也可行尿流率測定及膀胱尿道造影，都有一定的篩選意義。
目前還沒有診斷慢性前列腺炎的“金標準”，可用於臨床研究的方法學的意義非常有限，僅有不到5％的臨床醫生采用寥寥無幾的客觀依據來診斷前列腺炎。盡管在疾病的早期可以通過臨床症狀而初步診斷，但須依據現代檢查手段進行必要的檢查，並除外其他的泌尿外科疾病與異常後才能夠確定。所以，慢性前列腺炎往往是一種排除性或缺陷性診斷，分類診斷依據也是排除方法，即缺乏其他類型前列腺炎的陽性特點。毫無疑問，一些基本的傳統診斷方法和治療選擇仍然是具有重要應用價值的，但是它們必須被賦予新的更廣闊的含義並重新評價其作用。
（三）慢性前列腺炎的診斷和鑒別診斷
1．細菌性和非細菌性慢性前列腺炎的鑒別細菌性前列腺炎和非細菌性前列腺炎的症狀雖然頗為相似，但在病因、病理、體檢、化驗方麵均有較大的差別，現列表3-12如下。
2．慢性前列腺炎的鑒別診斷慢性前列腺炎根據病史、症狀、直腸指診、前列腺液檢查等，一般診斷並不困難，但對症狀複雜、體征不典型者應與下列疾病相鑒別。
（1）前列腺膿腫：大多數為急性細菌性前列腺炎的並發症，多發生在50~60歲，半數患者有急性尿瀦留，尿頻，排尿困難，直腸不適，尿道流膿，有的伴有附睾炎。直腸指診前列腺病側稍大，觸之軟，有波動感。偶爾前列腺膿腫可自發向尿道破潰，也可向直腸破潰，被誤認為直腸周圍膿腫。
（2）前列腺結石：指發生在前列腺腺泡內和腺管內的結石。與前列腺慢性炎症、前列腺液瀦留、腺管狹窄、代謝紊亂等因素有關。無機鹽如草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂等沉積在前列腺上皮細胞和炎性滲出物上形成結石。患者可表現有慢性前列腺炎的各種症狀，但直腸指診檢查可捫及前列腺有結石摩擦感，骨盆X線在恥骨聯合區一側有陽性結石影，超聲波檢查可在前列腺結石部位出現強光帶，並有聲影。
表3-12細菌性和非細菌性慢性前列腺炎鑒別診斷鑒別點慢性細菌性前列腺炎慢性非細菌性前列腺炎病因細菌通過血行、淋巴或直接蔓延至前列腺前列腺慢性充血或未知病原體感染病理腺泡及周圍組織有多核細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤，腺葉中有明顯的纖維增生，小管為膿液或上皮細胞阻塞，精囊有慢性炎症變化腺泡擴張，有炎症細胞浸潤，腺體間組織水腫，精囊腔內白細胞和紅細胞沒有增加直腸指診前列腺大小正常，較小或稍大，硬度增加，有硬結，有壓痛前列腺較正常稍增大，質軟，壓痛不明顯前列腺液鏡檢白細胞明顯增加，有時有紅細胞增加，卵磷脂小體減少或消失白細胞增多，卵磷脂小體減少細菌培養大多為陽性陰性
（3）前列腺結核：症狀與慢性前列腺炎相似，但常有泌尿係結核或其他部位結核病史，直腸指診檢查前列腺呈不規則結節狀，附睾腫大變硬，輸精管有串珠樣硬結，前列腺液結核杆菌直接塗片檢測有結核杆菌。
（4）前列腺癌：晚期可出現尿頻、尿痛、排尿困難等症狀，但患者常有消瘦、乏力、貧血、食欲不振等全身症狀，直腸指診前列腺有堅硬如石的腫塊，表麵高低不平，血清前列腺特異抗原及前列腺酸性磷酸酶增高。前列腺穿刺活檢可發現癌細胞，超聲檢查可見腺體增大，邊界回聲不整齊或有缺損，內部光點不均勻，癌腫部位有較亮光點或光團。CT檢查可見前列腺形態不對稱，若癌腫向包膜外浸潤，可見精囊和膀胱後壁的組織間隙消失。CT可確定前列腺癌的浸潤程度。
（5）恥骨骨炎：臨床上常表現為慢性前列腺炎的症狀，但直腸指診及前列腺液檢查正常。主要特征是恥骨聯合處有明顯壓痛，攝骨盆X線顯示恥骨聯合間隙增寬>10 mm，雙側恥骨上支相差>2 mm，恥骨聯合邊緣不規則，出現侵蝕和反應性骨硬化。
前列腺炎的治療
一、急性細菌性前列腺炎
1．注意事項
（1）臥床休息，保持大便通暢，禁食辛辣刺激性食物，多飲水，促進排尿。
（2）急性炎症時不作前列腺按摩，禁用尿道器械檢查，以防感染擴散。
（3）禁忌房事，避免性興奮。
（4）排除誘發因素，預防感冒及會陰損傷，避免騎自行車。
（5）避免會陰部受潮濕陰冷刺激，如疼痛劇烈時可服用鎮痛藥物。
2．抗生素的合理應用急性細菌性前列腺炎患者通常對抗菌藥物反應良好。這些藥物正常情況下從血漿彌散到前列腺較差，但正像急性腦膜炎一樣，彌散性炎症反應可提高從血漿進入前列腺管和腺泡的藥物濃度。急性細菌性前列腺炎應采用快速有效的抗菌藥物，迅速控製炎症。切不能滿足體溫正常、炎症消失，用藥應持續一段時間，以防遷延成慢性和反複發作。在用藥之前應先做中段尿細菌培養和藥敏。由於治療初期細菌培養未及時回報或無條件時，應及時選用足量、高效的廣譜抗菌藥物，以控製病情發展。複方新諾明（甲氧苄氨啶-磺胺甲基異唑，TMP-SMZ）進入前列腺組織和分泌物中濃度高，常作為首選藥物。但若體溫較高、血中白細胞增高，應以靜脈給藥為佳。可靜脈滴入青黴素80萬～100萬U，6～8小時1次；或慶大黴素8萬U，12小時1次（50歲以下），或4萬U，12小時1次（50歲以上）。亦可就靜脈滴入氨苄西林15～2 g，6小時1次，或先鋒黴素等細菌培養敏感的藥物。隨後更改為肌肉注射1周。若用藥效果不好，即改氟呱酸、環丙氟呱酸等，效果都較好，每種7～10天，交替應用。
同時應給予全身支持療法，補液利尿，退熱止痛。若有急性尿瀦留，最好做恥骨上膀胱穿刺吸尿或穿刺後細管造瘺，定時開放引流，盡量避免器械導尿或經尿道留置導尿，因患者耐受性差，易發生其他並發症，如尿道炎、急性附睾炎等。