第六章 肺原性心髒病2
慢性支氣管炎
慢性支氣管炎是常見病、多發病。臨床以咳嗽、咯痰為主要症狀或伴有喘息，每年發作持續3個月以上。（或發病累計至少3個月），並連續2年以上。排除心肺其它疾病引起的咳嗽、咯痰、喘息等症狀，如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張症、心髒病。即可作出診斷。
本病臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息為特點。
慢性支氣管炎在我國是一種常見病，患病人數較多，病死率高，近年對我國北部及中部地區102230成年人調查，慢性支氣管炎患病率為4％，北方較南方高，40歲以上患病率更高，老年人可達15％-30％，特別是在占全國人口80％的農村地區發病率更高。
慢性支氣管炎屬於中醫學的“咳嗽”、“喘證”範疇。
一、病因病機
（一）中醫
中醫學認為本病的發生，多因久病肺虛，痰濁瀦留，複感外邪誘使病情逐漸加劇。病理性質有虛實兩方麵，有邪者為實，因邪壅於肺，宣降失司，無邪者屬虛，因肺不主氣，腎失攝納。但本病發作時，多屬本虛標實之候。
肺主氣，司呼吸，通於外，又主皮毛，宣行衛陽之氣，肺以清肅下降為順，壅塞為逆。長期咳嗽、喘促等遷延失治，痰濁瀦留，肺失宣降日久導致肺虛，成為發病的基礎。《諸病源候論·咳逆短氣候》說：“肺為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還於肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，複為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短氣也。”肺虛衛外不固，外邪六淫，首先犯肺，每易反複乘襲，或內傷於飲食，情誌勞欲，誘使本病發作，病情日益加重。
病位首先在肺，繼則影響脾腎，後期病及於心。外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺失宣降，上逆而為咳，升降失常而為喘。飲食不節、煙酒、辛辣、肥甘厚味嗜之既久，則痰濁內生，是形成本病的原因之一，已有既病之軀，再傷之於食，則誘發和加重病情；情誌不遂，肝氣鬱結，反侮肺金；勞欲過度，耗傷肺腎之氣，均致肺虛失主，升降失常。若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。肺虛及腎，肺不主氣，腎不納氣，可致氣喘日益加重，吸人困難，呼吸短促難續，動則更甚。肺與心脈相通，肺氣輔佐心髒運行血脈，肺虛治節失職，久病及心，故可出現血脈瘀阻。心陽根於命門真火，如腎陽不振，進一步導致心腎陽虛，可出現喘脫等危候。
（二）西醫
（一）外因
1．感染因素病毒和細菌都與慢支的發生、發展及反複加重有密切關係。常見致病以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌4種為最多見；病毒以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為多見。在機體防禦功能低下時，病毒的感染引起支氣管粘膜損傷，為細菌的繼發感染創造了條件。
2．吸煙現今公認吸煙為慢支最主要的發病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規則，纖毛運動發生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細胞。
3．理化因素刺激性煙霧、粉塵、大氣汙染（如二氧化碳、二氧化氮、氟氣等）的慢性刺激，均可使支氣管粘膜發生慢性炎症，削弱了呼吸道的防禦功能，為細菌的入侵提供了有利條件，促使本病的發生。
4．氣候寒冷常為慢支發作的重要原因和誘因。慢支發病及急性加重常見於冬季。患病率在高山區比平原為高，北方較南方高，可能與氣候寒冷有關。寒冷空氣刺激呼吸道，除減弱上呼吸道粘膜有防禦功能外，還能通過反射引起支氣管平滑肌收縮，粘膜血液循環障礙和分泌物排出困難等，導致繼發感染。
5．過敏因素喘息型慢支患者有過敏史者較多。許多抗原性物質，如塵埃、塵蟎、細菌、真菌、寄生蟲、花粉以及化學氣體等，都可成為過敏因素而致病。
（二）內因
1．呼吸道局部防禦及免疫功能減低在正常情況下，下呼吸道始終保持無菌狀態。全身或呼吸道局部的防禦及免疫功能減退、免疫球蛋白減少、組織退行性變、腎腺皮質激素分泌少、呼吸道的防禦功能退化、單核吞噬細胞係統機能衰退等導致患病率較高。
2．植物神經功能失調表現為支氣管粘膜的迷走神經感受器反應性增高，副交感神經功能亢進，對正常人不起作用的微弱刺激，可引起支氣管收縮痙攣、分泌物增多，而產生咳嗽、咳痰、氣喘等症狀。
綜上所述，慢支的病因是多因素的。一般認為，在機體抵抗力、氣道存在不同程度的高反應性的基礎上，有一種或多種外因的存在並長期反複相互作用，可發展成為慢支。如長期吸煙損害呼吸粘膜，加上微生物的反複感染，可發生慢支。
由於細支氣管粘膜腫脹、粘液腺增大、粘液瀦留於管腔內、缺氧和過敏可使支氣管發生痙攣，支氣管腔部分阻塞，導致細支氣管狹窄及產生活瓣作用，吸氣時支氣管舒張，氣體尚能進入肺泡，但呼氣時支氣管過度縮小、陷閉而呼出困難，繼而肺泡壓力增大，肺泡過度膨脹而形成肺氣腫。肺部感染、炎症可直接侵襲破壞肺組織、纖維組織增生，使肺泡供血減少，彈性減弱，致肺泡壁破裂，融合成肺大泡而形成肺氣腫。由於肺部感染引起肺小動脈炎症改變，以及肺小血管痙攣，狹窄閉塞，肺泡壁毛細血管受壓，血液供應減少，造成肺組織局部缺血，引起肺泡壁彈性減退，更易促成肺氣腫發生。慢性支氣管炎形成的肺氣腫，以小葉中心型多見，也可累及整個小葉。而al抗胰蛋白酶缺乏症引起的肺氣腫屬於全小葉型肺氣腫。
二、臨床表現
（一）症狀
1．咳嗽：初起日間咳嗽為主，病情進一步加重則日夜均咳，後期則夜間咳嗽為主。
2．咳痰：粘液性痰，合並感染時有膿性痰。
3．喘息：逐漸加重，活動後明顯。在發病過程中，常有反複呼吸道感染史，冬季發病多，隨疾病進展，急性加重變得頻繁。慢性支氣管炎後期導致阻塞性肺氣腫時可發生低氧血症和（或）高碳酸血症，並可發生肺源性心髒病。
（二）體征
早期慢性支氣管炎體征可不明顯。通常合並阻塞性肺氣腫時胸部聽診可有呼氣延長或呼氣時幹噦音。隨疾病進展出現胸廓過度膨隆，前後徑增加，橫膈運動受限，呼吸音減低，心音遙遠。此外兩肺底或肺野可有濕性鑼音及（或）幹性噦音。晚期患者呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸肩部輔助呼吸肌參加呼吸運動。呼吸時常呈縮唇呼氣。有口唇發紺及右心衰竭體征。
（三）臨床分型、分期
（一）分型
1．單純型：反複咳嗽、咯痰而無喘息。
2．喘息型：除反複咳嗽、咯痰外，還伴有明顯的喘息症狀。
（二）分期
1．急性發作期：出現明顯的症狀加劇，可有發熱、咳嗽變頻，痰量增加，可有膿性痰。或伴有白細胞總數增加。
2．慢性遷延期：咳嗽、咯痰、氣短呈慢性遷延狀態持續一個月以上。
3．緩解期：咳嗽、咯痰、氣短有顯著好轉，一般不是症狀消失。如咳嗽每日少於30聲，痰量少於20ml即轉為緩解期。
（四）常見並發症
慢性支氣管炎常見並發症有：①肺部急性感染；②阻塞性肺氣腫；③自發性氣胸；④慢性肺源性心髒病。
三、實驗室和其它輔助檢查
一、血常規檢查合並感染時，血白細胞數升高，中性粒細胞升高，有喘息的患者嗜酸性粒細胞常升高。
二、動脈血液氣體分析早期可有輕至中度低氧血症，晚期可同時出現高碳酸血症。
三、痰液檢查塗片檢查主要為嗜中性粒細胞；嗜酸性粒細胞增多者提示為喘息性支氣管炎；培養檢查常見病原菌為肺炎鏈球菌、嗜血流感杆菌等。
四、x線檢查胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈肌下降且變症。兩肺野的透亮度增加，有時可風愕限性透亮度增高，表現為局限性肺氣腫或肺大泡。肺血管紋理外帶纖細、稀疏、變直、內帶則血管紋理可增粗和紊亂。心髒常呈垂直位，心影狹長。
五、肺功能檢查氣流阻塞是通過第一秒鍾用力呼氣容積（PEV）和FEV，與肺活量（VC）或用力肺活量（FVC）的比例減少來確定的。最大呼氣峰流速（PEF）與最大呼氣流量一容積曲線（MEFV）也可作為大致可資比較的氣流阻塞指標。PEV／FVC、FEV％、RV／TLC、RV對確立氣流阻塞及其嚴重程度，對肺氣腫診斷有重要意義。根據PEV％下降，將肺氣腫分為I級（≥70％），Ⅱ級（50％-69％），Ⅲ級（≤50％）。
四、中醫辨證治療
濕痰犯肺型
（臨床表現）咳嗽多痰，痰白而稠，胸脘作悶、肢體困重，納減，苔白厚膩，脈弦滑。
（治法）燥濕化痰。
（方藥）半夏厚樸湯：半夏9克，厚樸6克，紫蘇6克，茯苓12克，生薑3片；或合用二陳湯（半夏6克，陳皮4克，茯苓12克，炙甘草3克）加減。
（成藥）二陳丸，每次服1丸，每日3次；或用陳夏六君丸，每次服1丸，每日2次。還可選用杏蘇二陳丸、清氣化痰丸。
（單方驗方）
1．陳皮15克，椿根皮15克，炙甘草10克。水煎服，每日1劑。
2．黃芪24克，旋複花10克，地龍6克，百部10克。將上述藥物製成0．31克的浸膏片54片，每次服6片，每日3次。
（飲食療法）
1．大蒜黃桔餅：桔餅30克，大蒜15克。切碎，加水適量者，去渣飲用。
2．蘿卜臘鴨肫湯：蘿卜250克，臘鴨肫1個，陳皮6克。煲熱服食。
3．杷葉生薑薏仁粥：炙枇杷葉15克，生薑15克，薏苡仁20克，大米適量，煮粥食。
4．柚子肉燉雞：柚子1個（去皮留肉），雄雞1隻（約500克）去毛髒洗淨，共燉飲湯食肉。
外寒內飲型
（臨床表現）咳嗽氣喘，痰多泡沫，無汗，惡寒，口淡不渴或口幹不欲飲，身體疼痛而沉重，甚則肢體微腫，舌質淡，苔白滑，脈弦緊。