第六章 肺原性心髒病3
第五節 支氣管哮喘
支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞，特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎症，在易感者中可引起反複發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等症狀，多在夜間或淩晨發生，此類症狀常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經治療緩解，且伴有氣道對多種刺激因子反應性的增高。
臨床上以反複發作呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音為特點，可經藥物治療或自行緩解。
哮喘發病率占人口的1％—3％，可發生於任何年齡，大多數在12歲以前起病，男性多於女性（約2—3：1）兒童比成人多，以秋冬氣候改變時為多見，寒冷地區多於溫暖地區。近十餘年來，美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家哮喘患病率有上升趨勢，全世界約有1億哮喘患者，我國哮喘的患病率約為1％，兒童可達3％，估計有1千萬以上患者，哮喘已成為嚴重威脅人們健康的一種主要慢性疾病。由此可見支氣管哮喘是一種常見病。
支氣管哮喘屬於中醫學的“哮證”範疇。
一、病因病機
（一）中醫
中醫學認為哮喘是宿痰內伏於肺，與遺傳、體質、環境、外感、飲食、勞倦等因素有關。哮喘的病因以肺虛、脾虛、腎虛為本，以風、寒、熱、濕、痰、瘀為標，發作期以實證表現為主，緩解期以虛證表現居多。
哮喘患者素有宿痰內伏，多為肺、脾、腎三髒陽氣虛損。脾主運化，若脾虛運化失職，則痰濁內生，上貯於肺；腎為人體陽氣之根，主納氣，若腎精虧損，則攝納無權，以致動則氣促，呼吸困難；肺主氣而司呼吸，若肺氣虛，則腠理不固；外邪可由口鼻而人，六淫客於肌表而誘發肺氣上逆，呼吸不利，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，壅塞氣道，肺氣宣降失常，導致痰鳴氣促。若素體陽虛，複受風寒外束，則發為冷哮；若外邪襲表，痰從熱化，則發為熱哮。
哮喘患者多因先天稟賦不足，故大多自幼發病，隨著年齡增長，腎之精氣漸充，可使部分患兒逐漸向愈；若反複發病，或治療失當，以致腎氣更虛，攝納失常，故時至中年即較難治愈。本病長年累月反複發作，可累及心、腎導致肺脹而出現心悸、水腫等危候；亦可因哮喘嚴重發作發生喘脫救治不及而死亡。
（二）西醫
西醫認為哮喘的病因多數是在遺傳的基礎上受到體內、外某些因素而激發，多數患者有家庭史或個人過敏史。哮喘與遺傳的關係已日益引起重視。現在認為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度約為70％—80％。遺傳度越高則表示遺傳因素在發病中所起的作用越大。許多調查資料表明：哮喘患者親屬發病率高於群體患病率，並且親緣關係越近，患病率越高。哮喘的發病機製與變態反應、氣道炎症、氣道高反應性和神經因素有關。哮喘發病與變態反應有關，主要為I型變態反應。傳統觀點認為外源性哮喘屬I型變態反應，表現為速發型哮喘反應（1AR），而內源性哮喘屬Ⅲ型變態反應，表現為遲發型哮喘反應（LAR）。有研究表明LAR絕大多數繼發於IAR，而巳LAR對IAR有明顯的依賴性，因此並非所有遲發型哮喘都是Ⅲ型變態反應。由於I型變態反應能合成並釋放多種活性介質，使支氣管平滑肌收縮，粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症細胞浸潤，而且炎症細胞在介質作用下又可釋放多種介質，使氣道炎症加重。氣道炎症是近年來哮喘發病機製研究領域的重大進展。哮喘患者的氣道炎症是由多種細胞，特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與，並有50多種炎症介質和25種以上細胞因子相互作用的一種慢性非特異性炎症。氣道炎症是哮喘患者氣道可逆性阻塞和非特異性支氣管高反應性的重要決定因素，近年來發現由氣道上皮細胞及血管內皮細胞產生的內皮素，是引起氣道收縮和重建的重要介質，是迄今所知最強的支氣管平滑肌收縮劑。氣道反應性是指氣道對各種化學、物理或藥物刺激的收縮反應。氣道高反應性是指氣道對正常不引起或僅引起輕度應答反應的非抗原性刺激物出現過度的氣道收縮反應。氣道高反應性是哮喘的重要特征之一。支氣管植物神經支配很複雜，除以前所了解的膽堿能神經、腎上腺素能神經外，還存在非腎上腺素能、非膽堿能（NANC）神經係統。NANC抑製神經係統是產生氣道平滑肌鬆弛的主要神經係統，而氣道平滑肌收縮可能與該係統的功能受損有關。
臨床通常將哮喘分為外源性哮喘、內源性哮喘和混合性哮喘；較少見的還有藥物性哮喘和運動性哮喘。
外源性哮喘主要是吸人灰塵、蟎、花粉、真菌孢子、動物毛屑、工業粉塵、各種有刺激性氣體等；進食魚類、蝦蟹、蛋類。患者多為青少年，既往有蕁麻疹、濕疹、過敏性鼻炎等過敏病史。內源性哮喘致敏源來自體內，為細菌、病毒、支原體的代謝產物，與鼻、咽、扁桃體、肺或其他感染病灶未能及時清除有關。在農村有時還可見到由感染蛔蟲、鉤蟲而引起的哮喘。
二、臨床表現
（一）症狀
1．前驅期症狀哮喘發作前感鼻癢、咽癢、胸悶、咳嗽、打噴嚏、流鼻涕等症狀。常見誘因為呼吸道感染，吸人過敏原、刺激性氣體或服用阿司匹林、消炎痛、心得安等藥物，亦有因運動或情緒因素而誘發。
2．典型症狀發作常在夜間發生，起病迅速，突然出現胸悶，呼氣性呼吸困難，煩躁不安，伴有哮鳴。嚴重者呈端坐呼吸，雙手前撐，張口抬肩，不能平臥，汗出濕衣，甚至出現紫紺，一般經數分鍾或數小時症狀緩解，發作停止前咯出較多稀痰，呼吸逐漸通暢，哮鳴減輕而緩解。
3．哮喘持續狀態是指哮喘嚴重發作，經積極治療24小時以上未見緩解，出現極度呼吸困難，氣促（>30次／分鍾），心率增速（>120次／分鍾），大汗淋漓，麵色蒼白，四肢冰冷，甚至出現嚴重缺氧和二氧化碳瀦留，煩躁不安，唇周或指趾發紺；哮喘嚴重發作的患者常因呼吸衰竭或窒息而突然死亡。故應及時識別搶救，尤其對過去有類似發作史的患者應特別警惕。
（二）體征
一般緩解期無特殊體征，長期反複發作者可有輕度肺氣腫征。
發作時胸廓飽滿，呼吸幅度減少；叩診呈過清音；聽診呼氣延長，兩肺滿布哮鳴音，當伴有呼吸道感染時，常有濕性囉音存在。
（三）常見並發症
哮喘常見並發症：在哮喘發作時可並發自發性氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反複發作和感染可並發慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎和慢性肺原性心髒病。
三、實驗室和其他輔助檢查
（一）血常規檢查發作期白細胞計數一般正常（但嗜酸性粒細胞可升高至5％-15％），合並呼吸道感染時白細胞計數可增加。
（二）痰塗片檢查可見較多嗜酸性粒細胞、夏—雷氏結晶體。
痰培養檢查合並肺部感染時，可發現致病細菌。
（三）血清免疫球蛋白過敏型患者IgE增高。
（四）x線檢查早期或緩解期可無明顯異常，慢性發作或合並呼吸道感染可見肺紋理增粗。X線胸片檢查對氣胸、心衰、肺炎等情況診斷有幫助。
四、中醫辨證治療
◎發作期
冷哮型
（臨床表現）喘息哮鳴，痰白而粘或稀薄多泡沫，胸膈滿悶如窒，麵色晦暗帶青，口不渴或喜熱飲，舌淡紫，苔白滑，脈浮緊；或兼有頭痛，發熱，惡寒，無汗，噴嚏等表證。
（治法）溫肺散寒，豁痰平喘。
（方藥）證較輕者，可用九寶湯加味：麻黃6克，北杏仁10克，薄荷6克（後下），肉桂6克（衝服），紫蘇6克，陳皮3克，大腹皮9克，蔥白6克，生薑三片；證較重者，可選射幹黃麻湯：射幹9克，麻黃6克，細辛6克，半夏5克，五味子3克，生薑3片，紫菀6克，麥冬6克；或小青龍湯：麻黃6克，桂枝9克，幹薑6克，細辛6克，半夏9克，五味子3克，白芍15克，甘草3克。
（成藥）小青龍合劑，每次服10毫升，每日3次；或用複方貝母片，每次服4片，每日3次。還可選服氣喘衝劑，定喘止咳糖漿、複方咳喘片、哮喘薑膽片。
（單方驗方）
1．炙麻黃9克，葶藶子9克，蟬衣9克，鉤藤15克，烏梅6克，石葦30克，甘草6克。水煎服，每日1—2劑。
2．麻黃6克，桂枝6克，細辛3克，五味子3克，白芍9克，法夏9克，幹薑5克，甘草6克。水煎分3次服，每日1劑。同時每晚服金匱腎氣丸。
（飲食療法）
1．薑蔥飲：生薑15克，蔥白15克（或加麻黃10克，或加鮮紫蘇葉15克），水煎服。
2．生薑芥菜湯：鮮芥菜250克洗切碎，生薑15克。水2碗煎至1碗，每日1—3次。