第六章 肺原性心髒病6
第九節 肺膿腫
肺膿腫是多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期可能是肺組織的感染性炎症，隨後發展至中央型壞死，當壞死液化組織破潰進入支氣管，即形成空腔，慢性肺膿腫其外周常為肉芽組織所包圍。肺膿腫可分為原發性肺膿腫和繼發性肮膿腫，前者多與吸人有關，好發於肺下葉背段及上葉後段，右側比左側更為常見，亦稱吸人性肺膿腫；繼發性肺膿腫以敗血症引起的血源性肺膿腫較多見，也可來源於臨近髒器的直接入侵，肝阿米巴或膈下膿腫可入侵肺部，引起肺膿腫。病程超過3個月，遷延不愈者為慢性肺膿腫。
臨床以高熱、咳嗽、咯大量膿性或臭味痰為特征。本病多發生於壯年，男性多於女性，自抗生素廣泛應用於肺部炎症感染以來，肺膿腫發病率明顯降低。但是，多數大型醫學學術中心每年仍可見到10～30例肺膿腫患者。
大多數肺膿腫與口咽部的正常菌群有關，其中所有病例均有厭氧菌參與。與金黃色葡萄球菌或革蘭陰性細菌有關的肺膿腫以醫院內感染的可能性較大。阿米巴肺膿腫係由阿米巴肝膿腫經膈肌直接蔓延至肺髒所致。奴卡菌所致的肺膿腫幾乎僅見於免疫機能損害者，特別是應用皮質激素者。血源性肺膿腫最常見於經靜脈使用毒品或患有亞急性細菌性心內膜炎者。由衛氏肺吸蟲和類鼻疽所致的肺膿腫一般見於遠東或印度尼西亞。
肺膿腫屬於中醫學“肺癰”範疇。
一、病因病機
（一）中醫
肺膿腫屬於中醫“肺癰”的範疇。常為先後天諸因素致使機體正氣虛衰，抗病力不足，複感病邪而發病。而正氣虛弱，衛外不固，或素有痰熱蘊肺，或嗜煙酒太過，恣食肥甘等，以致濕熱內蘊，是使機體易於感受外邪及化膿成癰的內在因素。感受外邪，或痰熱素盛，痰熱壅阻肺絡，血滯為瘀，痰熱與瘀血內鬱醞釀成癰，血敗肉腐化膿，肺絡損傷，膿瘍潰破外泄。
病因
1．感受外邪主要感受風熱、風寒之邪。風熱病邪，自口鼻或皮毛侵犯於肺，或風寒襲肺，蘊結不解，鬱而化熱，肺受邪熱熏灼所致。
2．飲食勞倦所傷平素嗜酒太過或恣食辛辣煎炸厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼於肺，若勞倦過度，肺衛薄弱，衛外不固，則外邪乘虛內侵，或內伏之痰熱蘊蒸致病，成癰化膿。
3．原有宿疾肺髒素有痰熱，或它髒痰濁瘀熱蘊結日久，上千於肺，成癰化膿；若宿有痰熱蘊肺，複加外邪侵襲，內外合邪，則更易引發本病。
病機
1．發病本病一般發病較急，突然惡寒壯熱，咳痰，痰色漸見黃稠。部分患者發病亦可較緩慢。
2．病位病位在肺。
3．病性屬實熱證。痰熱蘊肺為本病之特點，並貫穿於病程的始終。但熱邪亦可耗傷氣陰，出現邪實正虛或正虛邪戀之證。
4．病勢總的趨勢是初期病在肺衛，逐漸邪熱由表人裏，壅積於肺，邪實日盛。後期多正虛邪戀，遷延難愈。如潰後膿毒不淨，邪戀正虛，陰傷氣耗，每致遷延反複，日久不愈，病勢時輕時重，而轉為慢性；若潰後大量咯血，則可出現血塊阻塞氣道，或氣隨血脫之危候；若膿潰後流人胸腔，則可形成膿胸之惡候，預後較差。
5．病機轉化肺癰之病理演變過程有初期、成癰期、潰膿期及恢複期等不同階段。
（1）初期風熱（寒）之邪侵襲肺衛，內鬱於肺，或內外合邪，肺衛同病，蓄熱內蒸。熱傷肺氣，肺失清肅。本期以風熱薰肺、肺失清肅為特點。肺衛受邪，正邪交爭則惡寒發熱。邪熱壅肺，肺氣失於宣發肅降，則咳嗽，呼吸不利。肺絡阻滯則致胸痛，邪熱煎熬津液成痰，故痰粘。風熱侵襲而熱勢較甚，故舌苔薄黃。脈浮滑數。
（2）成癰期邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰。本期以熱毒壅肺，血瘀成癰為特點。熱邪內盛，化火成毒，壅滯肺氣，瘀阻肺絡，故見壯熱不退，咳嗽氣急，胸脅疼痛；瘀熱內結成癰，故咳吐腥臭膿痰；熱毒擾心則煩躁不安；熱勢亢盛則見舌紅。苔黃膩。脈滑數。
（3）潰膿期痰熱與瘀血壅阻肺絡，肉腐血敗化膿，繼則肺損絡傷，膿瘍內潰外泄。本期以血敗肉腐，化為癰膿為特點。膿腫內潰，故排出大量腥臭膿痰。肺中蓄膿，肺氣不利，肺脈瘀阻，故胸中煩悶而痛。熱毒內蒸故身熱麵赤。
（4）恢複期膿瘍潰後，邪毒漸盡，病情趨於好轉，但因肺體損傷，故可見邪去正虛、陰傷氣耗的病理過程，隨著正氣的逐漸恢複，病灶趨向愈合。本期以正虛邪衰、陰傷氣耗為特點。由於大量膿痰排出，邪毒漸去，故發熱、咳嗽、咯痰、胸痛等症逐漸減輕，但因正邪鬥爭，津氣為熱邪所耗傷，邪熱未盡而氣陰虧虛，故見短氣、自汗、心煩、口幹咽燥等症。
（二）西醫
西醫認為肺膿腫發病的原因與下列三個因素（類型）有關。
1．吸人性肺膿腫自口腔或鼻腔吸人的汙染物，阻塞某一肺段支氣管，是形成肺膿腫的主要原因。當手術創傷、麻醉、酒精和安眠藥、中毒、溺水、吸毒成癮、癲癇發作。窒息或昏迷時，咽喉部保護性反射減弱或消失，肺的清除及防禦機理被破壞時，致使口腔或鼻腔內的汙染物，如扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽溢膿或齲齒等的膿性分泌物、齒垢、上呼吸道手術的血塊、嘔吐物和各種異物等，極易經支氣管進入肺內。食管疾病（如裂孔疝、食管—賁門失弛緩症、憩室）、鼻飼也是造成吸人原因之一。各種汙染物亦常可在睡眠時吸入肺內。係重力關係，當病人平臥時，吸人物易進入下葉背段及上葉的後段。當病人直立或半側位時，即累及下葉基底段。當各種吸人物阻塞支氣管後，遠端肺組織萎陷，墜人的細菌迅速繁殖，引起化膿性炎症、組織壞死，最終形成肺膿腫。
2．血源性肺膿腫皮膚創傷、感染、癤癰、骨髓炎、產後盆腔感染、亞急性細菌性心內膜炎等所致的敗血症和膿毒血症，病原菌（多數為金黃色葡萄球菌），膿毒栓子，經小循環到肺，引起小血管栓塞、發炎和壞死，形成膿腫。病變常為多發性，無一定分布，常發生於兩肺的邊緣部。
3．繼發性肺膿腫在肺部其它疾病基礎上，如支氣管擴張。支氣管囊腫、空洞性肺結核等產生繼發感染而發病。支氣管肺癌或誤吸異物阻塞支氣管誘發引流支氣管遠端組織感染而形成肺膿腫。亦有肺癌本身迅速增長，以致血供不足，發生中央性壞死伴發感染形成膿腔。肺部臨近器官如膈下膿腫、阿米巴肝膿腫蔓延穿破膈肌進入肺部，引起肺膿腫。阿米巴膿腫好發於肝右葉，故繼發性阿米巴肺膿腫多位於右肺下葉。此外，腎周圍膿腫、脊柱膿腫、食管穿孔，亦引起本病。肺膿腫的病理變化為早期細支氣管阻塞，肺組織發炎，小血管栓塞，肺組織化膿壞死，終至形成膿腫。液化的膿液，積聚在膿腔內引起張力增高，最後破潰到支氣管內，咳出大量膿痰，空氣進入膿腔，膿腫內出現液平麵。若支氣管引流不暢，壞死組織殘留在膿腔內，炎症持續存在，則轉為慢性肺膿腫。
二、臨床表現
（一）症狀
根據國內統計資料70％—90％肺膿腫病例是急性起病，並有諸如齒、口咽部的感染灶，或有手術、勞累、受涼等病史。典型症狀先是畏寒，高熱，體溫可高達39℃—40℃。伴咳嗽，咳粘液痰或粘液膿痰，炎症延及胸膜時可出現刺激性幹咳。炎症波及局部胸膜可引起胸痛，胸痛與呼吸運動有關，因而患者取淺速呼吸減輕痛感。病變範圍較大，可出現氣急。全身中毒症狀亦十分明顯，如弛張熱可高達39℃以上，精神不振、乏力、胃納差，隨感染加重，痰量則逐漸增加，從幹咳轉為粘液或膿性痰。如感染不能及時控製，約7-10天後，咳嗽加劇，膿腫潰破於支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300ml-500ml，或伴有不同程度的咯血，咳出膿液病灶引流改善後，症狀即好轉，如體溫下降，毒性症狀緩解。由於病原體多為厭氧菌，故痰帶腥臭味。如膿腫破潰人胸腔，可有突發性胸痛，伴有明顯氣急症狀。血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血症的症狀，經數日至數周，病灶的細菌進入血流延及肺髒，才出現肺部症狀，如咳嗽、咯痰、胸痛等，通常痰量不多，極少咯血。