第 21 章 其他病證(1)
風寒襲表——麻根細辛二陳湯（張希禹方）
【組成】 麻黃根15g，細辛4～5g，半夏15g，茯苓15g，陳皮10g，木香10g，柴胡15g，杏仁10g，砂仁10g，紫蘇梗10g，冬瓜子10g，甘草5g。
【功效主治】 主治一切風寒襲表所引起的各種疾病。
【方解】
昆明市中醫醫院張希禹副主任醫師，熟讀經典，寓醫理於臨床，善用長沙諸方，臨床經驗十分豐富。臨床自擬麻根細辛二陳湯，可治一切“風寒襲表”，突破了《傷寒論》“表虛”和“表實”、“有汗”和“無汗”之間的辨證，臨床應用，每獲良效，從而繼承和發展了《傷寒論》。對疑難重症，善用附子。張師認為：邪之所湊，經脈阻滯，經氣不暢則百病叢生，治病之旨在於疏通經絡，條達氣血，故在臨床中辨證用藥尤重六經，兼顧髒腑、八綱。擬麻根細辛二陳湯，用仲景理論指導臨床應用，療效顯著。本方麻黃根性甘平，功在祛寒斂肺止汗，疏調腠理，收澀之中兼具調暢之性，斂正氣而不斂邪氣；細辛性溫而大辛，氣盛味烈，性善走竄，直入少陰，托邪外透，達表入裏，疏散風寒之力大，溫經止痛之力強，既能發散在表之風寒，又能入裏，祛除入裏之陰寒，隻有“竄透開滯”的特點，麻黃根細辛相伍，祛邪散寒，散中有收，散不傷正，收不留邪，宣肺司開合之職，寓“發汗”於無形之中。二陳湯健脾滲濕化痰、理氣和中，為治痰的基礎方劑，隨證加味，用於各種痰飲；木香“乃三焦氣分之藥，能升降諸氣”，善通行脾胃之滯氣，為行氣止痛之要藥，行氣健脾，疏泄肝膽；砂仁化濕行氣，杏仁降肺之中兼有宣肺之功，紫蘇梗發汗解表，寬胸利膈，冬瓜子清肺化痰，利濕排膿，柴胡疏肝解鬱，升舉脾胃清陽之氣。小白附子為祛風化痰要藥，附子為臨床溫陽有效藥物。全方配伍，宣上（肺）、溫中、暢下，通經利氣，溫散並行，開合相濟，使經氣條達，邪有出路，寒邪得去，溫邪得清，髒腑安合。全方共12味，配伍嚴謹，實為開達三焦，通行十二經，溫化寒邪之良劑。
【按語】
張師擬此方靈感源於蒲輔周老前輩用麻杏石甘湯治療支氣管炎外寒內熱證（寒包火）“有汗無汗皆可用，年老體弱者用麻黃根代麻黃”。蒲老數十年用之多效。《素問·陰陽應象大論篇》雲“其在皮者，汗而發之”，以解表祛邪為治療法則，《傷寒論》中太陽中風證治以解肌祛風、調和營衛，方用桂枝湯，太陽傷寒證治以辛溫發汗、宣肺平喘，方用麻黃湯，就雲南昆明而言，雖四季如春，但晝夜溫差較大，氣候多變，有諺語雲“四季無寒暑，一雨便成冬”便是真實寫照。故在昆明地區，麻黃應用很少，因氣候特殊。用麻黃易誤汗，但太陽傷寒之病又不得不發其汗，因此麻根細辛二陳湯醞醞而生。
麻黃根中藥學言其功效斂肺止汗，張師多年臨床認為其斂肺止汗，疏調腠理，收澀之中兼具調暢之性，斂正氣而不斂邪氣，既能祛寒又能止汗，祛邪不傷正，與細辛配伍祛寒止汗，寓發汗於無形之中，麻根細辛二陳湯不論有無汗出均可應用，故太陽病用麻根細辛二陳湯不但未違仲景本意，且升華了仲景理論，可謂是在《傷寒論》基礎上的創新。臨床中，通過配伍擴大了麻根細辛二陳湯的應用範圍，廣泛應用於太陽病經證、陽明病經證、少陽病、太陰病、少陰病、少陰寒化證。
【方源】 龍自亮.張希禹老師應用麻根細辛二陳湯經驗.雲南中醫學院學報，2006，29（2）：41
少陽樞機不和——柴芩蒿薇湯（葉漳深方）
【組成】 細柴胡9g，黃芩9g，青蒿15g，白薇15g，生山梔子9g，甘草3g。
【用法】 煎2汁，分2次半空腹服，其中間隔3～4小時。
【功效主治】 和解清化退熱。主治邪戀少陽，樞機不和，寒熱往來。發熱朝輕暮重，汗出熱暫退，次日寒熱又作，持續不解。大小便尚可，舌苔薄膩或薄黃，脈弦或細數。
【方解】 本方主要從小柴胡湯化裁而來，用細柴胡、黃芩和解清熱為君，佐以青蒿、白薇清熱涼血，治午後潮熱，配以山梔子、甘草加強清熱之功。
【加減】
病久體虛者加太子參15g；汗出多者加黃芪15g；舌紅、口幹者加地骨皮15g，天花粉15g；口苦苔黃膩者加厚樸6g，黃連3g，製半夏9g；惡寒明顯而舌苔白膩者加桂枝6g，煨草果6g。
【驗案】
王某，男性，57歲。每日下午微惡寒，發熱在38℃左右，已有旬日。曾經抗菌消炎等西藥治療，寒熱仍不退。發熱雖不高，但每日寒熱往來，汗出不多，胸悶納呆，大小便如常，舌尖紅苔薄膩，脈數。證屬濕熱蘊阻少陽，樞機不和。治擬和解清化濕熱，用柴芩蒿薇湯加厚樸6g，廣鬱金9g，枳殼9g。服藥2劑後惡寒除，下午發熱減至37.5℃。但腹中不適，納呆。前方加大腹皮9g，生穀芽、生麥芽各12g，炒六曲9g。上方服4劑後熱退。納尚欠佳，再善後調理而愈。
【方源】 《上海曆代名醫方技集成》
疏肝解鬱——加減柴胡疏肝散（張學文方）
【組成】 柴胡12g，芍藥10g，川芎10g，香附10g，枳殼10g，甘草3g，鬱金10g，三棱10g，焦山楂15g，延胡索10g，丹參15g，麥芽12g。
【用法】 清水煎服，每日1劑。
【功效主治】
疏肝解鬱，活血止痛。主治：肝氣鬱結，氣滯血瘀或犯胃克脾之胸脅脹滿不舒或脅痛、胃病，乳房脹滿，或走竄作痛，歎氣或喜長出氣，舌質暗紅，舌下脈絡粗張，脈弦澀。
【方解】
古今之疏肝解鬱方劑甚多，諸如四逆散、逍遙散等，應用很廣，各有優劣。張景嶽之柴胡疏肝散，在四逆散的基礎加減，側重於疏肝解鬱，和血止痛，其疏肝理氣、和血止痛作用較強，臨床用之效果較理想。我們在長期臨床實踐中發現，肝氣鬱結實是眾多疾病過程中的一個常見證型。故以柴胡疏肝散為基礎，改造成為“加減柴胡疏肝散”。原方中陳皮和胃，主理脾胃氣滯，與枳殼同類，故去之。因此，方中柴胡、香附、鬱金三藥，皆疏肝解鬱之首選藥物，用為主藥；川芎、丹參、三棱、延胡索活血兼可行氣，以化氣滯血瘀之證，又可止痛；白芍斂肝陰，枳殼理脾氣；焦山楂、麥芽消導健胃，又佐疏肝活血；甘草調和諸藥。故方重在疏肝活血，兼可以斂陰止痛，對肝氣鬱結較重，甚至氣滯血瘀，犯胃作痛者，療效頗佳。
【加減】
脾氣虛者加白術、茯苓，胃陰虛者加沙參、玉竹、石斛，肝陰虛者加女貞子、枸杞子，肝鬱有熱者加黃芩、川楝子，肝氣犯胃寒熱錯雜者加黃連、幹薑，氣鬱血滯或痞積者加鱉甲、牡蠣。
【按語】
加減柴胡疏肝散具有疏肝理氣、活血止痛的功效。臨床廣泛用於各種肝氣鬱結，氣滯血瘀較重所致的病證。如肝炎、肝硬化、肝氣犯脾克胃之胃炎、胃神經官能症等。方中疏肝之藥較多，量不宜過重，柴胡性升散，疏肝一般用6～10g即可。三棱、延胡索行氣活血止痛，肝區胃脘不痛者可去之，或隻用一味即可。
【方源】 《疑難病證治》
肝鬱血虛證——逍遙散加味（李翰卿方）
【組成】 生白芍9～30g，當歸6～15g，生白術6～9g，雲茯苓3～9g，薄荷1.5～3g，甘草3～4.5g，柴胡1.5～4.5g。
【用法】 煨薑引。用水煎服，或做成水丸用開水或薑水送服。
【功效主治】 此係治因受不順意的刺激，鬱鬱不樂，遷延日久，不能痊愈，且影響了消化和吸收的功能及血液循環的充分供給，從而引起一切病變之方也。
主症
①必須有感受不順意刺激的事實（有經常感受刺激的，有一時一事感受刺激過甚，無法釋解，遷延日久的）。②必須有長時期鬱鬱不樂的表現，如不苟言笑，多哭善怒，長噓短歎等。③必須有胸滿（也有兼痛的，輕者自覺胸中不舒，往往在診脈時有太息的現象）、脅痛（左邊痛的最多，也有兩邊都痛，或右邊痛的）、寒熱（有早涼暮熱的，也有早不發涼，但午後一度發熱的，這一症狀必須注意“陰虛”的兼證）的症狀。④必須有左手脈沉（最多是關尺部分，也有六脈俱沉的）的脈象。說明：以上四條症狀，輕重多少雖有不同，但缺者很少。
副症
①頭麵部的症狀：頭暈，頭痛（其痛多在左半邊，兩半邊痛的也有，但都是慢性的、有時間性的），頰部發赤。②耳目部的症狀：耳鳴，耳痄痛。目眩，眼花，兩目幹澀，目暗。③鼻部的症狀：鼻孔幹燥。④咽喉口舌部的症狀：咽幹，喉痛，口苦，口酸，口燥，口渴，惡心欲吐，嘔吐，吞酸。⑤頸項乳部的症狀：瘰鬁，乳岩。⑥全身及四肢部的症狀：手足心發熱，五心煩熱，肢體發痛（血不榮筋），骨蒸潮熱。⑦腹部的症狀：小腹重墜或悶脹，腹中滿痛，胃部嘈雜不舒。⑧飲食方麵的症狀：食少，喜冷性飲食，喜飲，但喝得不多。⑨大小便方麵的症狀：大便燥，大便溏，小便不利或澀痛，尿道腫痛出膿。⑩睡眠方麵的症狀：嗜睡，失眠。皮膚方麵的症狀：皮膚瘙癢，皮膚幹燥。呼吸方麵的症狀：幹咳。月經方麵的症狀：月經趕前、錯後、前後錯雜，崩漏，經閉，青帶，赤帶，白帶。
禁忌證
凡不是由於不順意的刺激所引起的病證，都不得使用本方。即使是因受不順意刺激引起的病證，如果不是鬱結日久，以致形成如主症欄所表現的一切症狀，而是因暴怒形成的猝厥或吐血，以及陰虛、肝陽上逆等證，也不得使用本方。
慎重證 頭暈、頭痛、午後發熱等症，都需要慎重。因為這幾種症狀多兼陰虛或火盛，這種病如用柴胡稍多，即會加重。
【方解】
白芍：和肝養血，滋陰清熱，是本方的主藥。除產後和腸胃虛者可炒用或少用外，一般多是生用大量，對崩漏有時用醋炒白芍。當歸：補血。性滑潤而溫，大便燥者可多用，溏者配合苓術用之，血熱者可佐生地黃或其他滋陰之品，如玄參、麥冬等，或用生熟地黃、丹參代之。白術：補脾，便溏脾虛者可多用，但不宜炒。便燥者不宜用，或以石斛、薏苡仁、生山藥代之，或用乳製。茯苓：利水滲濕，心悸不安者，有痰飲或小便不利，或大便溏者，都可用。心悸或代以茯神，或可加麥冬以助其清心降火，便溏可配合白術。大便燥者不用。柴胡：升達肝膽的鬱熱，有寒熱、胸滿、脅痛等症者必用。有外感者可用，陰虛肝陽上逆者禁用。所以頭暈頭痛等症必須注意這一點。在疑似之間，可少用之。如兼便燥者，配合酒大黃用之亦可。薄荷：解熱，有頭痛發熱者可用，但不宜多。煨薑：取其守中，不致辛散上僭，有外感或嘔吐症可生用。甘草：兼瀉兼緩，除嘔吐或中滿者可以不用或少用外，一般的證候都可用。脾虛者須炙用。
【加減】
①偏頭痛者，加川芎、防風、白芷、半夏、玉竹，便燥者，加酒大黃。②眩暈者，加天麻、菊花，或合二陳湯，更加防風、玉竹，便秘者也須加酒大黃。③耳鳴耳聾者，酌加蔓荊子、菖蒲、蔥管之類，火盛者兼服當歸龍薈丸。④口苦鼻幹頰赤內熱甚者，加黃芩或丹、梔、麥、地，重者兼服當歸龍薈丸。⑤吐衄者，縱有寒熱柴胡不宜多用，因為多用往往會有引起大出血的危險。熱輕者可酌加生地黃、阿膠、蒲黃、白茅根之類，熱甚者可酌合瀉心湯之類。⑥眼幹澀者，兼服六味地黃丸或杞菊地黃丸或歸芍地黃丸等。⑦咽幹喉痛者，可加玄參、生地黃、麥冬等滋陰藥品，柴胡不可多用。⑧嘔吐者酌加陳皮、半夏、黃連、砂仁、生赭石等藥。⑨吞酸吐酸者，加吳茱萸、黃連，或間服左金丸。⑩瘰鬁、乳岩等症，可酌加連翹、金銀花、香附、夏枯草、乳香、沒藥等藥，瘰鬁可間服消瘰丸。氣滯甚胸脅滿者，酌加香附、廣木香、沉香、枳殼等藥。幹咳者多係火鬱證，最難治，先服本方加蜜製陳皮以發之，繼服補陰清肺等藥，如冬、地類。左脅痛者，可加香附、青皮、乳香、沒藥，痛甚者加川棟子、延胡索，痛久脈虛，服疏氣藥，痛更甚者必須加生黃芪，右脅痛者加片薑黃。小腹部脹痛者，可加香附、延胡索、乳香、沒藥等藥。大便秘結者，除兼頭痛、頭暈及腸中熱結等症，可加大黃，燥甚酌加延胡索粉外，一般多用疏氣潤燥藥，如香附、木香、當歸、肉蓯蓉等，並減去苓、術。手足心熱者，加牡丹皮、地骨皮。骨蒸潮熱者，柴胡換為銀柴胡，更加地骨皮、青蒿、生鱉甲等藥，也可加丹、梔、知、柏等藥。皮膚瘙癢等症，可加何首烏、白蒺藜之類。月經超前者，加清熱藥，如牡丹皮、梔子等；錯後者，加疏氣藥，如香附、木香、延胡索等；錯雜者，加補養氣血藥，如參、芪等；經閉者，加桃仁、紅花、香附等藥；崩漏者，去茯苓，加生地黃、牡丹皮、三七、黑荊芥，傅氏名平肝開鬱止血湯；白帶，加生山藥、龍骨、牡蠣等；青帶，去當歸、白術，加茵陳、梔子、陳皮，傅氏名加味逍遙散。
常用的輔助方劑
①歸脾湯或歸脾丸：這是治兼心脾兩虛證的輔助方劑。如驚悸、怔忡、失眠、少食等症，在本方加減欠佳的時候，用之最宜，早晚間服。②六味地黃丸：兼腎陰虛，而不便在方中加熟地黃時多用之，有的早晚間服，有的用在本方收功之時，都是按照病的需要為標準。③舒肝丸：是對於脘腹脹痛的輔助方子，在本方疏氣力量不能勝任時用之，也是間服為宜。④左金丸：這是用於兼左脅痛及吞酸、吐酸的輔助方劑，但不宜多服，恐苦寒傷胃。
【按語】
逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，主治肝鬱血虛證，證諸臨床多有效驗，曆代醫家也多有發揮。李老根據自己多年經驗，反複揣摩，總結出逍遙散的使用方法，內容豐富，條理清晰，頗有臨床指導意義。逍遙散證就是古人所謂“肝鬱脾虛”或“肝火旺，肝血傷”的證候。
【方源】 《李翰卿——中國百年百名中醫臨床家叢書》
肝氣虛諸證——補肝益氣湯（楊震方）
【組成】 當歸12g，生黃芪、合歡皮、首烏藤各15g，白芍、柴胡、升麻、鬱金、茯苓、陳皮、遠誌各10g。