病、證、症三者既有隸屬關係,又有包容關係,一種病可能有一個到數個證候,而同一個證候又可能存在於數種疾病中;一個證候有一組症狀所組成,而同一個症狀又會出現在多個證候中。
三、辨證體係
所謂辨證體係,是指中醫在長期的臨床實踐中形成的,由多個“症狀-證素-證名關聯體”組成的,並以某種證素為主體的疾病認知體係。包括了以病性為主體的八綱辨證,以病位為主體的髒腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證,以病因為主體的病因辨證,以質、量為主體的氣血津液辨證以及方劑辨證等多種辨證體係。
八綱辨證是辨證的基本綱領,表裏、寒熱、虛實可以從總體上分別反映證候的部位和性質,而陰陽是八綱的總綱。髒腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證,是八綱中辨表裏病位的具體深化,即以辨別疾病現階段的病位為綱,以辨別證候性質為具體內容。其中,髒腑辨證、經絡辨證的重點是從“空間”位置上辨別病變所在的髒腑、經絡,主要適用於“內傷雜病”的辨證;六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證主要是從“時間”上區分病情的不同階段、層次,主要適用於“外感時病”的傷寒、溫病、濕溫的辨證。病因辨證、氣血津液辨證則是八綱中寒熱虛實辨證的具體深化,即以辨別病變現階段的具體性質為主要目的,自然也不能脫離髒腑、經絡等病位。其中病因辨證主要是討論六淫、七情、蟲積、食積等邪氣的侵襲或停聚為病,與六經、衛氣營血、三焦等辨證的關係較為密切;氣血津液辨證主要是分析氣、血、津液等正氣質和量的失常所表現的變化,與髒腑辨證的關係尤為密切。而方劑辨證則是依據方劑所主治的證候進行辨證的一種辨證方法。
辨證從層次上區分,有綱領證、基礎證、具體證的不同。八綱所辨之證為綱領證;基礎證主要指病性和病位,尤其是病性為辨證的關鍵與重點;髒腑、六經、衛氣營血、三焦等辨證中的證候為具體證,是辨證方法在內傷雜病、外感時病中的具體運用。
這些不同的辨證方法,既有各自的適用範圍,又互相滲透,互相補充,縱橫交錯,交叉應用,形成了中醫的辨證特色。
第二節 辨證方法的實質
疾病是髒腑、經絡、氣血津液的正邪鬥爭、升降失常和陰陽失調,而辨證則是對髒腑、經絡、氣血津液的生理、病理的反映做客觀的分析。在這個分析過程中,必須全麵地對疾病各個方麵進行細致分析,才能達到辨證目的。由於疾病部位有經絡髒腑不同,陰陽氣血有稟氣多少之異,稟賦有虛實強弱之別,正氣有盛衰勝負之差,邪氣有深淺表裏之分,因而邪氣侵襲人體後,依邪氣所著部位的不同,抗邪能力的強弱,而形成不同的證候。雖然隨著時間的推移,病勢的進退,疾病呈現出千差萬別的表麵現象,但病因、病性、病位、病勢、病程、正邪盛衰和症狀輕重等因素,都從不同角度,反映出疾病的本質,從而構成一個反映證候的完整係統。
中醫辨證體係的各種辨證方法,實際上是對疾病成因、病變部位、疾病屬性、病勢進退、正邪強弱、病程久暫等各種因素的分析和綜合,這就是辨證方法的實質,盡管不同的辨證方法的適用麵和側重點不同,如八綱辨證重在定性,六經辨證、衛氣營血辨證重在定勢,髒腑辨證、經絡辨證、三焦辨證重在定位,病因辨證重在定因,但它們並不是單一的辨別某一種因素,而是以一種因素為主,兼顧其他因素。同時,各種辨證方法之間也通過互相滲透而完成對疾病的診斷。
隻有對疾病進行定因、定性、定位、定量、定時、定勢等因素分析,再通過科學的歸納綜合,才能確定為某種證候。中醫辨證有著因果觀、時空觀、質量觀、恒動觀等自然界事物發展的普遍規律,因而使其有嚴密的科學性和廣泛的適用性。
六種因素的分析在中醫辨證方法中處處存在,六者的相互結合構成了辨證體係。詳細研究辨證體係中的六因素分析,對掌握各種辨證方法,更好地指導臨床,有著十分重要的意義。
一、定性分析
所謂病性,是疾病或證候的本質屬性,即病理改變的性質。辨證所確定的病性,是形成當前證候的本質性原因,它與導致疾病發生的始因有別,後者如外感六淫、七情刺激、外傷等,屬於病因學、發病學的範疇,前者如氣虛、血瘀、痰濕等屬於診斷、辨證學的範疇。
所謂定性分析,就是根據脈、症,進行分析、歸納,透過現象,找出本質,確定其陰陽、寒熱、虛實屬性。這種通過分析,確定疾病性質是中醫的一大特點。人體是一個有機的統一整體,體內陰陽氣血等情況,必從體表通過各種現象表現出來,即所謂“下有漸茹,上生葦蒲”,“有諸內,必形諸外”,因而據脈、症確定疾病證候的性質,是立法用藥的前提。
辨證中涉及到的病性概念,可有籠統與具體之分。虛實、陰陽、標本等,屬於抽象的病性概念。有關陰陽的定性,是一個籠統劃分疾病類型的方法。將疾病劃分為陰病、陽病兩大類,陽病中時有陰證,陰病中也時有陽證,而且脈象及症狀的陰陽屬性,都是一個相對的概念,所以八綱辨證在陰陽分類的前提下,又進行了寒、熱、虛、實性質的進一步劃分。大抵外感病多屬陽證,內傷病多為陰證;髒病多為陰證,腑病多為陽證;三陽病多為陽證,三陰病多為陰證。但因經絡氣化功能相互影響,髒腑陰陽氣血互為損益,所以疾病中,各有寒熱之證,而其中既有寒熱的增減,又有寒熱的轉化;既有表裏寒熱的不一,又有上下寒熱的錯雜,因此,辨證方法中的定性分析,是一個分析矛盾及其矛盾運動的過程。定性分析,又必須與定位分析結合,才能詳細弄清疾病的性質。
對於虛、實的定性分析,雖外感多實,內傷多虛,髒病多虛,腑病多實,三陽多實,三陰多虛,但實中亦有虛,虛中可夾實。因此在辨證的虛實定性分析中,須分上實下虛、上虛下實、髒虛腑實、腑虛髒實、表虛裏實、裏虛表實以及虛實夾雜、至虛有盛候,大實有羸狀等複雜病情。由於定性分析是立法用藥的前提,故在辨證中占有重要地位。
對於寒熱的定性分析,除了單純的寒證或熱證以外,猶需注意的是寒熱的錯雜,如表寒裏熱、表熱裏寒、上熱下寒、上寒下熱、髒寒腑熱以及真熱假寒、真寒假熱等。
疾病的表現盡管極其複雜,但就其病性而論,基本上都可以歸納為陰證與陽證,虛證與實證,寒證與熱證。中醫在臨床上就是要從錯綜複雜的病變中,分析出疾病的性質。具體到內科病,著重分清寒、熱、虛、實,麵對患者,究竟是寒證,還是熱證,是虛證,還是實證,或寒熱夾雜,或虛實並見,這是首先要明確的問題。辨病性,基本上是所謂八綱辨證,臨床上寒、熱、虛、實弄不清,動手便會出錯。弄清疾病的性質,從而找出疾病的關鍵,掌握其要領,確定其類型,預定其趨勢,為治病指出方向。
由於病性是對疾病一定階段整體反應狀態的概括,是對邪正相互關係的綜合認識,因此具有整體、動態的特點。對病性的認識,要對全身症狀、體征以及體質、環境等進行綜合分析才能確定,所以準確地辨別病性,是辨證中最重要、最困難之處。病性的辨別結果,直接關係到治療方法的確定,如寒者熱之,熱者寒之,氣虛則補氣,血瘀則化瘀等。因此,辨病性是辨證的關鍵,對任何疾病的辨證都不可缺少。
對於每一病性項目的確定,應各自有明確的內涵與外延,應有特定的症狀、體征及病因、環境等臨床資料,同時要有針對該病性的治療方法及相應方藥等。
二、定位分析