第一章 緒 論(1)(3 / 3)

辨病位,即確定疾病現階段證候重心所在的位置,其中又可分為空間性病位和層次(時間)性病位。大約病位概念有表、裏(以及半表半裏)、心、心神(或稱腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱,以及胞宮、精室、咽喉、口齒、鼻、耳、目、肌膚、筋骨、經絡、胸膈等,皆為空間病位概念。層次(時間)性病位如衛分、氣分、營分、血分,太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰,上焦、中焦、下焦等,皆有淺深層次的含義。

在辨證體係中,定位分析具有舉足輕重的作用,隻有弄清了病變部位,才能了解病在表在裏、在髒在腑、在經在絡。“其在皮者,汗而發之。”“中滿者,泄之於內。”邪氣在表,藉汗而驅之;病變在裏,溫清補泄,因證而施。病在表而誤下,傷陽損陰,變生寒熱虛實諸證;病在裏而誤汗,徒耗氣津,於病毫無裨益。表裏分六經,六經有陰陽,陰陽治法不同;胸腹分三焦,三焦有上下,上下治法互別。氣血津液、衛氣營血、髒腑經絡,各有內外上下表裏的區分,其辨證治療則截然不同。

六經辨證中的定位分析,是對疾病層次的分析。人體在自然環境中,是一個大的層次,而這個大層次中有小層次,小層次中還有小層次。因此,定位分析,首定病在三陰三陽、在表在裏,次定病在上在下,繼定病在髒在腑,繼定病在氣在血。所以表裏、上下、髒腑、經絡、氣血的定位分析,不是割裂的平行的單體,麵是相互結合,相互補充的整體。

六經表裏之橫,橫中有縱,三陽為表三陰為裏是其橫,而手足陰陽經絡通行上下是其縱;三焦上下之縱,縱中有橫,心肺宜降、肝腎宜升是其縱,而心與肺、肝與腎平居是其橫;脾胃同居中焦是其橫,而脾氣升清、胃氣降濁是其縱。因此,在定位分析時,隻有把表裏橫的層次,三焦上下縱的層次,以及與髒腑、經絡縱橫交錯的層次相互結合,才能精確地審定疾病發生的部位。

除上述而外,定位分析中還有“熱入血室”、“胸中實”、“膈上有寒飲”、“冷結膀胱關元”、“水結在胸脅”等具體的定位,亦屬辨證定位分析的內容。

病位有在表、在裏、在髒、在腑、在氣、在血,其中以五髒為主體,中醫理論就是以五髒為中心建立起來的,所以辨病位即髒腑辨證,在辨證論治中占有極其重要的地位。中醫最早的內科學《金匱要略》其基本論據就是髒腑經絡學說,髒腑辨證是認識內髒在病理狀態下的矛盾,因為一切臨床證候的出現,都是髒腑功能性或器質性病變的反映,都是內髒在病理狀態下的矛盾的反映,故髒腑辨證實為中醫辨證施治的核心。清·唐容川說:“業醫不明髒腑,則病原莫辨,用藥無方”。已故名醫秦伯未也強調:“中醫的理論以髒腑為核心,在臨床上辨證施治,歸根到底都是從髒腑出發”,因為辨別出病性,還沒有解決病位問題。比如虛證,究竟是脾虛,還是腎虛?隻有通過髒腑辨證才能確定。又如熱證,究竟熱在何處?是胃熱,還是肺熱,也必須采用髒腑辨證的方法,若病情複雜,幾個髒腑同時發生病變時,更是如此。

三、定因分析

疾病的原因,既有內因和外因,又有發病之因和傳變之因,在定因分析的過程中,既要分析外因,又要分析內因,分清內外因的主次關係,安內攘外,扶正祛邪,標本明辨,方得其要。大抵內因多為正氣不足或素有宿邪,如衛陽不固、營衛不和、血弱氣盡或素有痰飲瘀血,而外因則多為太過不及的非時之氣,這些內外因的作用,導致了疾病的產生。對於病因的分析,是通過脈、症逆料病因,“以外邪之感,受本難知,發則可辨,因發知受。”是一種倒果求因的方法。

疾病的傳變是體質、治療、正邪雙方相爭等多種因素影響的複雜過程,在紛繁的現象中,確定其傳變的原因,是治療的前提和關鍵。其傳變的因素,同樣有內因、外因的不同,稟賦強弱、體質剛柔、髒腑陰陽是決定疾病傳變的關鍵;邪氣盛衰、伏邪有無,失治、誤治是疾病傳變的條件。內因既決定疾病傳至何經何髒,又決定疾病傳變後的寒熱、虛實屬性。故爾同一疾病,可傳至不同經髒。反之,不同疾病病,可傳至同一經髒,在辨證過程中,確定疾病的傳變因素,對救治疾病具有指導性作用。

中醫很早就提出內因、外因、不內外因三因學說,事實上病因可分根本原因和外在原因兩方麵。根本原因在人體內部,主要表現為正氣和精神因素。中醫認為,正氣不足是疾病發生的內在因素,外因是構成疾病的重要條件,外因通過內因才能發生疾病,所以在發病學上,中醫特別強調人體的內在因素,即重視人體的正氣,精神因素也很重要,過度的精神刺激如憂愁,思慮驚恐,惱怒等可以致病,而積極樂觀的精神狀態,可以提高人體的抗病能力。

一切臨床證候,都是髒腑經絡病變的反映,但它是在病因作用下產生的,任何疾病都有病因,因此,隻是辨病性和辨病位,而不追究病因,是不可能全麵了解疾病的內在矛盾的。任何病證,都具有其病因、病位、病性,病位和病性綜合就是病機。由於各髒腑的生理特性與生理功能不同,因而有關病證的臨床表現各有其特點。如肺係疾病,因為肺為嬌髒,外合皮毛,所以感冒、咳嗽,喘證等肺係疾病除本髒病變外,其發病多與感受外邪有關。如喘證的病機是肺氣上逆,而導致肺氣上逆則有兩種情況,一是肺氣壅實,二是肺氣虛,引起肺氣壅實的原因最常見的是外邪,外感風熱之邪或風寒之邪,風熱犯肺,衛氣鬱閉,亦使肺氣壅實不降而逆,因而出現呼吸急促,呼吸困難,一般風熱犯肺的喘證比風寒犯肺的喘證病勢較急,但風寒內鬱化熱,導致肺氣壅實,其病勢也很急,造成肺氣壅實的另一個原因是痰濁上壅於肺,使肺的清宣肅降功能失常,以致肺氣壅實而上逆,痰濁產生於中焦,即脾胃受傷,運化失常,停濕生痰,這種痰濁起於飲食不當,過食肥甘,生冷,嗜酒等。肺氣壅實的原因,還可由於氣機鬱結,發生衝逆犯肺,使肺氣不得肅降,肺氣亦為之壅實而上逆氣喘,這和前二者不同,屬於精神刺激,情誌失調,憂思不解則氣結,鬱怒太過則肝鬱,肝鬱氣結發展到一定程度就會向上衝逆,肺為嬌髒,首當其衝。肺氣壅實另一病機是肺氣虛,中醫學認為:“肺為氣之主”,肺氣虛不能主氣,也就不能正常地肅降,因而上逆氣喘,肺虛多是由於久病,如久咳傷肺,肺氣腫,肺心病日久,肺氣必虛。肺虛固然是喘證的重要因素,而尤其重要的是腎虛,中醫學又認為:“腎為氣之根”,肺氣虛可以累及腎,導致腎虛,而腎氣虛就不能幫助肺進行呼吸活動,所謂“腎不納氣”,“氣失攝納”都是指此而言,造成虛的原因,除肺虛及腎虛外,主要因為久病,久咳,久喘和其他肺係疾患日久不愈所致。

又如泄瀉發生的基本原理是清濁不分,並走大腸,清和濁是應當分開的,清濁不分的原因在於脾的功能障礙,脾主運化,脾又主升清,胃主降濁,脾的功能失常,清氣不升,就出現清濁不分,混雜而下成為泄瀉。引起脾的功能障礙,其原因是多方麵的,最常見的原因,外感濕邪,脾的特性喜燥怕濕,濕邪最易傷脾,《內經》中有“濕勝則濡瀉”之說,而濕邪又常常和寒邪或暑邪相結合而致脾的功能障礙。其次是飲食停滯,無論是暴飲暴食,或多食油膩,生冷不潔食物,都能停滯而損傷脾的功能,導致清濁不分,情誌刺激也是引起脾的功能障礙的因素之一,情誌受到刺激,肝氣便不條達而發生橫逆,肝氣犯脾,導致脾的功能失常。除了上逆,濕邪,傷食,情誌等因素外,脾的本身陽氣不足,是引起功能障礙的成因,因為脾的運化和升清功能,全靠陽氣充足,脾陽不足就不能腐熟水穀,而勞倦內傷,久病不愈均能導致脾陽虛衰。因為後天陽脾靠先天腎陽的溫養,所以腎陽虛也是導致脾陽虛的一個重要原因,即所謂的火不生土。