第一章 緒 論(2)(3 / 3)

“春傷於風,邪氣留連,發為洞泄。夏傷於暑,秋為痎瘧。秋傷於濕,上逆而咳,發為痿厥。冬傷於寒,春必溫病。”即是通過逆轉思維法而判斷其病因的。故王履說:“因發動之時,形診昭著,乃逆推之,而知其昔日之病源……。”逆轉思維法,是臨床辨證中頗為常用的思維方法,也即是一個始動信息對控製信息反饋的過程,在這個過程中,往往需要對原有理論進行或多或少的損益與修正,更增加其科學性和實用性。運用逆轉思維法,其準確程度受醫者的臨床經驗及理論水平的限製,而對於患者臨床表現情況的搜集,也是其中至關重要的一環。

㈤超前思維法

超前思維法亦稱預測思維法。即是從已經發生過的現象聯想到即將發生的結果,而這種預測的結果,可能出現,也可能不出現,但遵循一定的規律。這種思維方法從表麵上看來,似乎是隻憑直觀和感性,而實際上仍舊是一個憑借理性和邏輯的思維方法。這種思維方法的應用,是建立在大量的直接或間接感性材料的基礎上。

在臨床辨證中,有時往往診斷和治療加提前量,此時就必須采用超前思維法,去分析病人當前狀況,預測其將會出現的現象。“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,即是古代醫家運用超前思維法總結出的經驗之談。在“未病先防,既病防變”理論的形成中,超前思維法是其主要的思維方法。臨床辨證運用超前思維法,其基礎是必須具備係統而準確的辨證理論,以及豐富而獨到的臨床經驗。其方法則是根據現有病情,參考理論及經驗,主觀判斷其疾病的轉歸或藥後效果,從而促使疾病向有利的方麵轉化,防止其向不利方麵轉化,促使疾病痊愈。這種思維方法,其形式上是主觀的,而其內容則是客觀的,是主觀能動的運用客觀事物發展規律,指導實踐的過程。

以新產病人為例:在為其治療疾病時,首先要考慮新產婦人可能出現痙病、鬱冒、大便難等證。但不一定每一個新產婦人都會出現上述諸病,或者說應診病人不一定會發生上述病證。在可能性與現實性二者之間,則須要運用超前思維法。通過病人失血傷津的程度或是否曾經失血傷津,分析和預測發生痙病、鬱冒、大便難的可能性,從而進行預防,若主觀預測可能會發生上述三病之一,則應設法杜絕這種可能性產生。通過超前思維分析,病人將不會出現上述三病之一,則無需進行防止。

超前思維是以現實性為基礎,據以往感性材料的積累,主觀判斷可能性能否成為現實,從而降低不利可能性的發生幾率,提高有利可能性的發生幾率,因此它在臨床辨證中,是一個提高療效的有利的思維方法。

總之,臨床辨證過程,是一個複雜的思維過程,不能單靠某一種思維方法,而應多種思維方法相互結合。一般而言,對於常見病,則用求同思維法;對於疑難病,則用求異思維法。前者是從不同的現象,求其相同的本質;後者是從相同的現象,求其不同的本質。前者是異中求同,後者是同中求異。前者的結果是異病同治;後者的結果是同病異治。而對於久治療效不佳的疾病,則可參以滲透思維法,開闊思路,創新療法。但上述三種方法都離不開逆轉思維法和超前思維法,因為二者是對疾病現有狀況的原因的追溯和轉歸的預測,有助於揭示消除病因和控製發展。逆轉思維法和超前思維法是對病人現況而言,二者思維方向相反,一個是向前,而另一個則向後。前者是對舊的現實性的追憶;後者是對新的可能性的預測。前者是以疾病現況為果,分析其發病原因;後者則是以疾病現況為因,推測其可能產生的後果。其目的都是為準確而快速的治療提供信息。因此,臨床辨證中,必須是各種方法結合,才能全麵的、準確的診斷疾病,取得良好的治療效果。

二、辨證特征

中醫作為一門獨特的自然科學,它的理論工具和思維方式,有著明顯的特征,在古典哲學的影響下,抽象思維方式,作為中醫臨床辨證的主要思維方式體現了中醫宏觀統一的天人相應觀。中醫臨床辨證步驟與疾病發生發展的順序是逆向的,疾病的產生是由邪氣侵擾,髒腑的功能或品質發生改變,反映於體表,出現異常的症狀及脈象,來逆推疾病的病因、病位和病理,這是一個從感性具體,經過抽象規定,歸納出思維具體的過程,因而它具有如下特征:

㈠辨證思維模糊性

中醫臨床辨證,所憑借的症狀和脈象,具有直觀、簡樸的特征。每個證候都是由各種因子組成的模糊集合。因而辨證思維的模糊性首先體現在對症狀和脈象的認識上,症狀的描述不是通過具體的數字指標,而是通過感官,進行直接判斷,以有無、微甚、深淺,多少等作為指標,如對汗出一症的判斷,以大汗、微汗、有汗、無汗代表汗的多少和有無,以額汗、頭汗、手足汗出等代表汗出部位,以自汗、盜汗、戰汗、狂汗、煩汗等代表汗出的方式,以汗出如油、如珠代表汗的質量等等,這些模糊因子的不同組合,即能反映出一個不同的疾病證候;

辨證思維的模糊性,其次體現在對證候的診斷上,證候的組成是由脈症因子、病因因子和病理因子等集合型模糊因子組成的,其中病理因子占據主導地位,故對其證候的診斷,隻要病理一致,無論何種病因,出現何種脈症,都確認為一種證候,如因脾氣虛弱,不能運化,而導致飲食停滯,或因飲食停滯不化而致脾虛不運;兩者都可出現或嘔吐,或腹痛,或泄瀉,或腹瀉,其病理為脾虛實滯,其治療統一消食健脾異滯。中醫臨床辨證,正是通過這種模糊性的思維方式,從宏觀的角度,結合季節、氣候、環境等因素,對疾病進行總體評價,從而診斷出為何病何證。

㈡辨證方法靈活性

中醫臨床辨證,由於不必占有精確的數據指標作為辨證條件,因而在辨證時就具有較大的靈活性,這種靈活性,在很大限度上體現了中醫理論的三因製宜。辨證理論是一致的,但針對不同地域、不同季節、不同個人的辨證結果是大不相同的。同是外感風寒,南方人則多兼內熱或陰虛,易化熱傷津,而北方人則多兼內寒和痰濕,易化寒損陽,此地理使之然也;而夏季多兼暑濕,秋令多兼燥邪,此氣候使然也;瘦人外感多易生熱,肥人外感多易化寒,此體質使然也。

而在一些症狀相似,證候不同,或者證候相同而症狀不同的疾病中,更能反映出中醫辨證方法的靈活性,如同為一咳嗽,有風寒外閉,肺鬱不宣的麻黃湯證,外寒內飲的小青龍湯證,肺熱內閉的麻杏石甘湯證,腸熱迫肺的葛根芩連湯證等,雖其咳嗽一症相似,而其兼症不同,則辨證即需靈活,咳嗽雖然“聚於肺,關於胃”,然“五髒六腑皆令人咳”,且寒熱,風痰皆可損傷肺氣而發生咳嗽。中醫臨床正是利用靈活的辨證方法,尋找疾病現象與本質之間的聯係。由於症狀是證候的外在現象,因而它們可從不同方麵反映出來,例如同是胃熱亢盛,既可出現顏麵烘熱證,白虎湯證,亦可出現多飲不止的消渴證等,此即病理一致,而症狀表現則各有所側重,此時更應靈活辨證,透過現象尋其本質,因此“活潑潑”的辨證四維是中醫治療疾病,提高療效的必要條件。

㈢辨證步驟簡便性

中醫臨床辨證是一個係統的思維過程,要把眾多因素進行綜合歸納,去粗取精,去偽存真,諸如對病因的認識,是外感六淫,還是內傷七情;對於病位的認識,縱的有六經病位,橫的有三焦病位,是在髒,是在腑;是在氣,是在血;是在表,是在裏。病性的寒熱虛實,陰陽真假;病勢的發止間甚,預後良否,病時的年季月日,旦晝夕夜;正氣的虧寡盈虛,邪氣的盛衰多少等。通過醫生感官收集脈、症,對上述因素進行分析之後,結合髒腑氣血的生理、病理理論,確診為某病某證。但是在臨床上,辨證步驟則是非常簡便的,症狀和脈象是髒腑氣血等的病變反映,它不僅反映出病因、病位和病性,而且還能夠反映出病勢轉歸和正邪盛衰。因此,以望、聞、問、切為手段,以脈、症表現為依據,即可得出疾病的診斷結果。這種診斷方法,既不需要精確的理化數據以及診斷器材,又不像理性思維那麼苟求。基礎理論紮實,臨床經驗豐富的醫生,能在短時間內,進行準確的辨證,就在於辨證步驟的簡便,“抓主症”即是辨證步驟簡便化的措施之一,診斷手段的簡單化,辨證思維模糊性,以及辨證方法的靈活性,都體現了中醫辨證簡便性的特征。

㈣辨證結果集約性

中醫的辨證方法有許多種,有以辨病性病位為主的八綱辨證;有以辨病位為主的髒腑辨證;在辨病位中,還有從縱的方麵的六經辨證,有以辨溫病為主的衛氣營血辨證,從橫方麵的三焦辨證;有以辨病因為主的病因辨證;有辨氣血津液多寡盛衰的氣血津液辨證;最近尚有人提出以方證辨證的方劑辨證法。盡管各種方法都有所側重,都有各自不同的適應範圍,但歸納起來,不外乎辨別疾病的因、性、位、量幾種因素,是對因果、時空、質量等哲學觀念的體現。疾病雖然千奇百怪,五花八門,但它們可被歸納為幾十種證候,隻要具備某種證候的病因、病機和症狀,就可診斷為該種證候,這也正是進行證候規範化研究理論依據。因此,盡管疾病千變萬化,無不反映出因、性、位、量等因素,而辨證方法雖然多種多樣,其實質亦無非是辨別疾病的因、性、位、量等因素,故爾中醫辨證的結果,都是對上述因素的衡量,如“脾胃虛寒”是對病位、病性的描述;“風寒襲表,衛陽不固”是對病因、病位以及正氣之量的描述,這種將無數的疾病,統一在有限的證候中的歸納方法,體現了中醫辨證結果的集約性,使中醫辨證係統化,簡便化。

中醫辨證方法的特征體現了中醫宏觀、靈活的特性,但也存在一些弊病,如指標過於籠統,同一證候,不同醫生的辨證結果就不盡一致等。