第1卷 第二章 八綱辨證
概 說
八綱，即陰、陽、表、裏、寒、熱、虛、實，是辨證論治的理論基礎之一。它是通過四診，掌握辨證資料之後，根據病位的深淺，病程的長短，病邪的性質及盛衰，人體正氣的強弱等，加以綜合分析，歸納為八類證候，稱為八綱辨證。
八綱的內容，《內經》早有論及，如“陽虛生外寒”、“陰虛生內熱”，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”等等。張仲景在《傷寒論》中具體地將八綱內容運用於傷寒與雜病的診療，列出證候變化有表裏之分，寒熱之異，虛實之別，陰陽之變。如三陽為表，三陰為裏；太陽為表，陽明為裏，少陽為半表半裏；同為太陽表證，有表虛、表實之辨；同是陽明實證，卻有經（表）證、腑（裏）證之分；在厥陰證中，有熱（陽）、厥（陰）勝複之測，為後世“八綱辨證”方法的形成打下了基礎。
具體合稱並強調“陰陽表裏寒熱虛實”八字，始於明代醫學對《傷寒論》的研究心得。較早的是王執中《東垣先生傷寒正脈·治病八字》曰：“虛實陰陽表裏寒熱八字不明，殺人反掌。”後來漸漸引申為治病之大法，然無辨證綱領之意，如張三鍚《醫學六要·序》（1609年）稱：“鍚家世業醫，致誌三十餘年，僅得古人治病大法有八，曰陰曰陽曰表曰裏曰寒曰熱曰虛曰實，而氣血痰火，盡該於中。”
《景嶽全書·傳忠錄》則稱陰陽為“醫道之綱領”，表裏寒熱虛實為“六變”，總結其前人的理論，明確提出了八綱辨證，他說，“夫醫者一心也，病者萬象也，舉萬病之多，則醫道誠難，然而萬病之病，則各得一病耳。……苟吾心之理明，則陰者自陰，陽者自陽，焉能相混。陰陽自明則表與裏對，虛與實對，寒與熱對。明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者。”
繼之，程鍾齡《醫學心語·寒熱虛實表裏陰陽辨》提出八字為辨證之法，曰：“病有總要，寒熱虛實表裏陰陽八字而已。病情既不外此，則辨證之法，亦不出此。”並詳加論述，至此，八綱辨證的內容在仲景的六經辨證的基礎上漸臻完善而係統了。
而“八綱”二字，是近人祝味菊於《傷寒質難》中首先提出的，其稱張仲景《傷寒論》中涉及的陰陽寒熱表裏虛實辨證可作為臨床辨證之綱領，並首次以八綱將《傷寒論》的相關病證進行了歸類。此說得到中醫學術界的讚同，作為中醫基礎理論及臨床歸類、分析疾病的重要內容被固定下來。
八綱是分析疾病共性的辨證方法，是各種辨證的總綱，在診斷疾病過程中，有執簡馭繁，提綱攜領的作用，適應於臨床各科的辨證。
具體地說，疾病的表現盡管極其複雜，但基本上都可用八綱加以歸納。如疾病的類別，可分陰證與陽證；病位的深淺，可分表證與裏證；疾病的性質，可分寒證與熱證；邪正的盛衰，邪盛為實證，正虛為虛證。運用八綱辨證就能將錯綜複雜的臨床表現，歸納為表裏、寒熱、虛實、陰陽四對綱領性證候，從而找出疾病的關鍵、掌握其要領，確定其類型，預決其趨勢，為治療指出方向。其中陰陽兩綱，又可以概括其他六綱，即表、熱、實證為陽；裏、寒、虛證屬陰，故陰陽又是八綱中的總綱。
八綱辨證，並不意味著把各種證候截然劃分為八個部分，它們是互相聯係而不可分割的。如表裏與寒熱虛實相聯係，寒熱與虛實表裏相聯係，虛實又與寒熱表裏相聯係。由於疾病的變化，往往不是單純的，而是經常會出現表裏、寒熱、虛實交織在一起的夾雜情況，如表裏同病，虛實夾雜，寒熱錯雜。在一定的條件下，疾病還可出現不同程度的轉化，如表邪入裏，裏邪出表，寒證化熱，熱證轉寒，實證轉虛，因虛致實等。在疾病發展到一定階段，還可以出現一些與疾病性質相反的像，如真寒假熱，真熱假寒，真虛假實，真實假虛等。陰證、陽證也是如此，陰中有陽，陽中有陰，疾病可以由陽入陰，由陰出陽，又可以從陰轉陽，從陽轉陰。因此，進行八綱辨證，不僅要熟練的掌握各類證候的特點，還要注意它們之間的相兼、轉化、夾雜、真假，才能正確而全麵認識疾病，診斷疾病。
第一節 表裏辨證
表裏是辨別疾病病位內外和病勢深淺的二個綱領。它是一個相對的概念。如體表和髒腑相對而言，體表為表，髒腑為裏；髒與腑相對而言，腑屬表，髒屬裏；經絡與髒腑相對而言，經絡屬表，髒腑屬裏；經絡中三陽經與三陰經相對而言，三陽經屬表，三陰經屬裏等。從病勢深淺論，外感病病邪入裏一層，病深一層；出表一層，病輕一層，這種相對概念的認識，對傷寒六經辨證和溫病衛氣營血辨證尤為重要。狹義的表裏，是指身體的皮毛、肌腠、經絡為外；髒腑骨髓為內。外有病屬表，內有病屬裏。
表裏辨證，適應於外感病，可察知病情的輕重深淺及病理變化的趨勢，表證病淺而輕，裏證病深而重，表邪入裏為病進，裏邪出表為病退。了解疾病的輕重進退，就能掌握疾病的演變規律，取得治療上的主動權，是采用解表與攻裏等治法的依據。
一、表證
表證，指六淫邪氣經皮毛、口鼻侵入人體初期所產生的證候。《景嶽全書·傳忠錄》說：“表證者，邪氣之自外而入者也，凡風、寒、暑、濕、燥、火，氣有不正，皆是也。”表證多見於外感病的初期階段，具有起病急，病程短的特點。且由於邪氣的不同，又可分為表熱證、表寒證等。
【臨床表現】發熱，惡風寒，頭身痛，咳嗽或喘，脈浮。
【病因病機】六淫邪氣客於皮毛肌表，阻遏衛氣的正常宣發，鬱而發熱；衛氣受遏，失其溫分肉，肥腠理的功能，肌表不能得到正常的溫煦，故出現惡風寒的症狀；邪氣鬱滯經絡，氣血流行不暢以致頭身疼痛；外邪襲表，正氣奮起抗邪，脈氣鼓動於外，故脈浮；肺主皮毛，鼻為肺竅，邪氣從皮毛、口鼻而入，內應於肺，肺失宣肅，出現鼻塞流涕，咽喉癢痛，咳嗽，甚至喘促等症狀。表寒證可見舌淡苔薄白；表熱證可見舌稍紅苔薄黃，發熱，微惡風寒。
二、裏證
裏證是疾病深入於裏(髒腑、氣血、骨髓)的一類證候。它與表證相對而言。多見於外感病的中、後期及內傷雜病。裏證的成因，大致有三種情況：一是外邪不解，內傳入裏侵犯髒腑所致；二是外邪直中髒腑而成；三是情誌內傷，飲食勞倦等因素，直接損傷髒腑，使髒腑功能失調，氣血逆亂而出現的種種病證。
【臨床表現】裏證病因複雜，病位廣泛，症狀繁多，與寒、熱、虛、實兼見，如壯熱，口渴，小便短赤，煩躁，神昏，譫語，腹痛，腹瀉，嘔吐，舌苔黃或白厚膩，脈沉等。具體可參見寒熱虛實辨證及髒腑辨證等章節。
【病因病機】若熱邪內傳入裏；或寒邪化熱入裏，裏熱熾盛，蒸騰於外，則見壯熱；熱邪灼傷津液，則口渴，小便短赤；熱擾心神，則煩躁，甚則神昏、譫語。若寒邪直中髒腑或寒濕之邪直犯脾目，寒邪凝滯中焦，則腹痛；寒濕困阻脾胃，脾胃運化失司，則腹瀉；胃失和降則嘔吐；苔黃或白厚膩，脈沉均為疾病在內之征。但同一症狀可有多種病因病機，如腹瀉，腸中有熱、少陽膽火下迫於腸等均可出現腹瀉這一症狀。總之，裏證沒有表證的特征性表現，而以髒腑症狀為主。
三、表證和裏證的鑒別要點
辨別表證和裏證，主要是審察病證寒熱，舌象，脈象等變化。《醫學心悟·寒熱虛實表裏陰陽辨》說：“一病之表裏，全在發熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以分之。假如發熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔(或作薄白)，脈息浮，此表也，如潮熱惡熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此裏也。”一般說來，發熱惡寒同時並見的屬表證；隻發熱不惡寒或隻惡寒不發熱的多屬裏證。表證舌苔一般少有變化，裏證舌苔多有變化，脈浮主表證，脈沉主裏證。
四、表證和裏證的關係
人體的肌表與髒腑，是通過經絡的聯係、溝通而表裏相通。疾病發展過程中，在一定的條件下，可出現表裏證錯雜和互相轉化。如表裏同病，表邪入裏，裏邪出表等。
㈠ 表裏同病
表證和裏證在同一時期出現，稱表裏同病。這種情況的出現，除初病既見表證又見裏證外，多因表證未罷，又及於裏；或本有內傷，又患外感；或先有外感，又內傷飲食之類。
表裏同病的出現，往往與寒熱、虛實互見，常見的有表寒裏熱，表熱裏寒，表虛裏實，表實裏虛等。
㈡ 表裏出入
1.表邪入裏；凡表邪不解，內傳入裏稱為表邪入裏。多因機體抗邪能力降低，或邪氣過盛，或護理不當，或誤治、失治等因素所致。例如，凡病表證，本有惡寒發熱，若惡寒自罷，不惡寒而反惡熱，並見渴飲，舌紅苔黃，尿赤等症，便是表邪入裏的證候。
2.裏邪出表：某些裏證，病邪從裏透達於外，稱為裏邪出表。多因治療護理得當，機體抗邪能力增強而成。例如，內熱煩躁，咳逆胸痛，繼而發熱汗出，或見痧，或出疹點，是病邪由裏達表的證候。
表邪入裏表明病勢加重，裏邪出表反映邪有去路，病勢減輕。掌握表裏出入的變化，對於推斷疾病的發展轉歸，具有重要意義。
第二節 寒熱辨證
寒、熱是辨別疾病性質的兩個綱領。寒證與熱證反映機體陰陽的偏盛與偏衰，陰盛或陽虛的表現為寒證；陽盛或陰虛的表現為熱證。《素問·陰陽應象大論》說：“陽勝則熱，陰勝則寒。”《素問·調經論》說：“陽虛則外寒，陰虛則內熱。”張景嶽認為“寒熱乃陰陽之化也。”
寒、熱辨證，不能孤立地根據個別症狀作判斷，而是通過四診對所反映的各種症狀、體征的概括。具體地說，熱證是指一組有熱象的症狀和體征，寒證是指一組有寒象的症狀和體征。例如：表寒證見發熱，惡寒重，口淡不渴，舌苔薄白潤，脈浮緊等一組寒象與體征，故應診斷為表寒證；表熱證見發熱重，微惡風寒，口渴，咽痛，舌邊尖紅赤，脈浮數等一組熱象與體征，故應診斷為表熱證。
寒、熱辨證，在治療上有重要意義，《素問·至真要大論》說：“寒者熱之”、“熱者寒之”，即寒證要用熱藥，熱證要用寒藥，兩者的治法截然不同。
一、寒證
寒證，是感受寒邪，或陰盛陽虛所表現的證候。多因外感陰寒邪氣，或因內傷久病，陽氣耗傷，或過服生冷寒涼，陰寒內盛所致。寒證包括表寒、裏寒、虛寒、實寒等。
【臨床表現】各類寒證症狀表現不盡一致，但常見的有：惡寒喜暖，麵色晄白，肢冷踡臥，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊等。
【病因病機】陽氣不足或外邪所傷，不能發揮其溫煦形體的作用，故見形寒肢冷，踡臥，麵色晄白；陰寒內盛，故口淡不渴；陽虛不能溫化水液，以致痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物皆為澄澈清冷；寒邪傷脾，或脾陽久虛，則運化失司而見大便稀溏；陽虛不化，寒濕內生，則舌淡苔白而潤滑；陽氣虛弱，鼓動血脈運行之力不足，故脈遲；寒主收引，受寒則脈道收縮而拘急，故見緊脈。
二、熱證
熱證是感受熱邪、或陰虛陽盛，人體的機能活動亢進所表現的證候。多因外感火熱之邪，或寒邪化熱入裏；或因七情過激，鬱而化熱；或飲食不節，積蓄為熱；或房室勞傷，劫奪陰精，陰虛陽亢所致。熱證包括表熱、裏熱、虛熱、實熱等。
【臨床表現】各類熱證的症狀表現不盡一致，但常見的有：惡熱喜涼，口渴喜冷飲，麵紅目赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠，吐血衄血，小便短赤，大便幹結，舌紅苔黃而幹燥，脈數等。
【病因病機】陽熱偏盛，則惡熱喜涼；邪熱傷陰，津液被耗，故小便短赤；津傷則須引水自救，所以口渴喜冷飲；火性上炎，則見麵紅目赤；熱擾心神，則煩躁不寧；津液被陽熱煎熬，則痰、涕等分泌物黃稠；火熱之邪灼傷血絡，迫血妄行，則吐血衄血；腸熱津虧，傳導失司，則大便燥結；舌紅苔黃為熱之征，舌幹少津為傷陰之象；陽熱亢盛，鼓動血行，故見數脈。
三、寒熱證的鑒別要點
辨別寒證與熱證，不能孤立地根據某個症狀作判斷，應對疾病的全部表現進行綜合觀察，尤其是寒熱的喜惡，口渴與不渴，麵色的赤白，四肢的溫涼，二便，舌象，脈象等方麵更為重要。《醫學心悟·寒熱虛實表裏陰陽辨》說：“一病之寒熱，全在口渴與不渴；渴而消水與不消水；飲食喜熱與喜冷；煩躁與厥逆；溺之長短赤白；便之溏結；脈之遲數以分之。假如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結，脈數，此熱也。假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”。
四、寒證與熱證的關係
寒證與熱證雖有陰陽盛衰的本質區別，但又互相聯係，它們既可以在病人身上同時出現，表現為寒熱錯雜的證候，又可以在一定條件下相互轉化，出現寒證化熱，熱證轉寒。在疾病發展過程中特別是危重階段，還會出現真寒假熱、真熱假寒的假象。
㈠ 寒熱錯雜
有上熱下寒，上寒下熱，表寒裏熱，表熱裏寒之不同。
1.上熱下寒：患者在同一時間內，上部表現為熱，下部表現為寒的證候。如既見胸中煩熱，頻欲嘔吐的上熱證，又見腹痛喜暖、大便稀溏的下寒證，即屬此類病證。
2.上寒下熱：患者在同一時間內上部表現為寒，下部表現為熱的證候。例如，胃脘冷痛，嘔吐清涎，同時又兼見尿頻，尿痛，小便短赤。此為寒在胃而熱在膀胱的證候。《景嶽全書·傳忠錄》說：“寒在上者，為吞酸，為膈噎，為飲食不化，為噯腐脹穢”。“熱在下者為腰足腫痛，為二便秘澀，或熱痛遺精，或溲渾便赤”。