上熱下寒，上寒下熱的病理為陰陽之氣不相協調，多由於陰盛於上、陽盛於下，或陽盛於上、陰盛於下所致。
3.表寒裏熱：寒在表，熱在裏是表裏寒熱錯雜的一種表現。常見於本有內熱，又外感風寒；或外邪傳裏化熱而表寒未解的病證。如惡寒發熱，無汗，頭痛身痛，氣喘，煩躁，口渴，脈浮緊，這是寒在表而熱在裏的證候。
4.表熱裏寒：也是表裏寒熱錯雜的一種表現。多見於素有裏寒而複感風熱；或表熱證未解，誤下以致脾胃陽氣損傷的病證。如平素脾胃虛寒，又感風熱，臨床上既能見到發熱，頭痛，咳嗽，咽喉腫痛的表熱證，又可見到大便溏泄，小便清白，四肢不溫的裏寒證。寒與熱同時並見，除了要分清表裏、上下、經絡髒腑之外，還要分清寒熱孰多孰少和標本先後主次，這些鑒別十分重要，是用藥的準繩。
㈡ 寒熱轉化
1.寒證轉化為熱證：病本寒證，後出現熱證，熱證出現後寒證消失的證侯。多因治療不當，過服溫燥藥物或失治，寒邪未能及時發散，而機體的陽氣偏盛，寒邪從陽化熱所致。如開始出現惡寒重，發熱輕，苔薄白潤，脈浮緊之表寒證，由於誤治，失治而出現壯熱，不惡寒，反惡熱，心煩，口渴，舌紅苔黃，脈數之裏熱證，即是由寒證轉化為熱證的證候。
2.熱證轉化為寒證：病本熱證，後出現寒證，寒證出現後熱證消失的證候。是因失治、誤治，損傷陽氣或因邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝邪，機能衰退或衰敗所致。這種轉化有突變者，如高熱病人，由於大汗不止，陽從汗泄，或吐瀉過度，陽隨津脫，而出現體溫驟降，四肢厥冷，麵色蒼白，脈微欲絕的虛寒證，又稱亡陽證；又有病情遷延，日久不愈而漸變者，如熱痢日久不愈，轉化為虛寒痢，即屬由熱證轉化為寒證的證候。寒熱證的互相轉化，反映邪正盛衰情況，由寒證轉化為熱證是人體正氣尚盛，寒邪鬱而化熱；熱證轉化為寒證，多屬邪盛正虛，正不勝邪。
㈢ 寒熱真假
當疾病發展到寒極或熱極的時候，有時會出現與疾病的本質相反的一些假象，如“寒極似熱”，“熱極似寒”，即所謂真寒假熱，真熱假寒，這些假象常見於病人生死存亡的嚴重關頭，如不細察，往往容易誤診。
1.真寒假熱；是內有真寒而外見假熱的證候。其產生機理是由於陰寒內盛、格陽於外，而見病人發熱反不惡寒，又稱“格陽證”；若陰寒內盛，格陽於上，出現了發熱，麵赤如妝的表現，又稱為“戴陽證”。其臨床表現是身熱，麵紅，口渴，脈大，似屬熱證，但身熱反欲蓋衣被，口渴喜熱飲，飲亦不多，脈大而無力，並且還可見到四肢厥冷，下利清穀，小便清長，舌淡苔白等寒象。
2.真熱假寒：是內有真熱而外見假寒的證候。其產生機理，是由於陽熱內盛，格陰於外，又稱“格陰證”，內熱愈盛則肢冷愈嚴重，即所謂“熱深厥亦深”。臨床表現為手足逆冷，脈沉，似屬寒證，但肢冷而身熱不惡寒，反惡熱，脈沉數而有力，更見煩渴喜冷飲，咽幹，口臭，譫語，小便短赤，大便燥結或熱痢下重，舌質紅，苔黃而幹等症。此證的手足逆冷、脈沉即是假寒的現象，而內熱才是其疾病的本質。
辨別寒熱之真假，除必須了解疾病的全過程外，還應從以下兩方麵注意體察：
1.假象的出現，多在四肢，皮膚和麵色方麵，而髒腑、氣血、津液等方麵的內在表現，則如實反映疾病的本質，故辨證時應以裏證、舌象、二便等作為診斷的依據。
2.假象畢竟和真像不同，如假熱之麵赤，是麵色淺紅嬌嫩，豔若新妝，時隱時現，而真熱的麵紅卻是滿麵通紅，緣緣正赤。假寒常表現為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被，真寒是惡寒踡臥，欲得衣被。
關於寒熱真假，前人有豐富的辨別經驗，如《景嶽全書·傳忠錄》提出的試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服後見嘔，便當以溫熱藥解之；假寒者必多喜水，或服後反快而無所逆者，便當以寒涼藥解之”。運用此法，有助於診斷。
五、寒熱與表裏的關係
寒證，熱證與表裏互相關聯，可形成多種證候，除上述表寒裏熱，表熱裏寒外，尚有表寒、表熱、裏寒、裏熱等證候。
㈠ 表寒證
表寒證是寒邪侵襲肌表所表現的證候。
【臨床表現】惡寒重，發熱輕．頭身疼痛，無汗，舌淡苔白潤，脈浮緊。
【病因病機】寒邪襲表，衛陽損傷，不能溫煦肌表而惡寒；正與邪爭，陽氣被遏則發熱；寒為陰邪，故惡寒重而發熱輕；寒邪凝滯經脈，經氣不利則頭身疼痛；寒邪收斂，腠理閉塞故無汗，脈浮緊也是寒邪束表之象。
㈡ 表熱證
表熱證是溫熱病邪侵犯肌表所表現的證候。
【臨床表現】發熱，微惡風寒，頭痛，口渴，或有汗，舌紅苔薄黃，脈浮數。
【病因病機】風熱襲表，衛氣被鬱，故微惡風寒；熱為陽邪，故發熱；熱邪傷津，故有口幹微渴。熱性升散，腠理疏鬆則見汗出。熱邪上擾，故頭痛。舌紅苔薄黃、脈浮數為溫熱在表之征。
㈢ 裏寒證
裏寒證是寒邪直中髒腑，或陽氣虛衰所表現的證候。
【臨床表現】形寒肢冷，麵色晄白，口淡不渴或渴喜熱飲，靜而少言，小便清長，大便稀溏，舌質淡，苔白潤，脈沉遲。
【病因病機】寒邪直中髒腑或陽氣虛衰，不能溫煦形體，故形寒肢冷，麵色晄白；陰寒內盛，津液未傷，故口淡不渴，或渴喜熱飲；寒屬陰，陰主靜，機能衰減則靜而少言；溲清，便溏，苔白潤，脈沉遲均為裏寒之征。
㈣ 裏熱證
裏熱證多為外邪傳裏化熱，內邪積蘊日久化熱，或熱邪直中髒腑致使裏熱熾盛所表現的證候。
【臨床表現】麵紅身熱，口渴，喜冷飲，煩躁多言，小便黃赤，大便幹結，舌質紅，苔黃，脈數。
【病因病機】裏熱熾盛，蒸騰於外，故見麵紅身熱；熱灼津傷，引水自救，故口渴喜冷飲；熱屬陽，陽主動，機能亢進則躁動不安而多言；熱傷津液，故小便短赤，腸熱液虧，傳導失司則大便幹結；舌紅、苔黃、脈數均為裏熱之征。
第三節 虛實辨證
虛實，是辨別邪正盛衰的兩個綱領。虛指正氣不足，實指邪氣盛實。《素問·通評虛實論》謂：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”病證既有虛實之分，而虛實又與表裏寒熱相聯係，故其證候的出現亦較複雜。在疾病的過程中，虛實既可互相轉化，又可出現虛實錯雜的證候。
通過虛實辨證我們可以根據病人邪正盛衰為治療提供依據，實證宜攻，虛證宜補。隻有辨證準確才能攻補適宜，避免“實實虛虛”之誤。
一、虛證
虛證是對人體正氣虛弱而出現的各種臨床表現的病理概括。虛證的形成，有先天不足和後天失調兩個方麵，但以後天失調為主。如飲食失調，後天之本不固；七情勞倦，內傷髒腑氣血；房室過度，耗傷腎髒元真之氣；或久病失治誤治，損傷正氣等，均可成為虛證。虛證包括陰、陽、氣、血、精、津，以及髒腑各種虛損。此處介紹虛證中二大類常見的表現。
【臨床表現】各種虛證的表現極不一致，很難全麵概括。常見的有：麵色淡白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷，自汗，大便滑脫，小便失禁，舌淡胖嫩，脈虛沉遲。或五心煩熱，消瘦，顴紅，口咽幹燥，盜汗潮熱，舌紅少苔，脈虛細數。
【病因病機】虛證的病機主要表現在傷陰及傷陽兩個方麵。傷陽者以陽氣虛的表現為主，由於陽失溫運與固攝的功能，所以見麵色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸氣短，大便滑脫，小便失禁等表現；傷陰者，以陰血虛的表現為主，由於陰不製陽，及失去其濡養滋潤的作用，故見手足心熱，心煩心悸，麵色萎黃或顴紅潮熱，盜汗等症。陽虛則陰寒盛，故舌胖嫩，脈虛沉遲；陰虛則陽偏亢，故舌紅幹少苔，脈細數。
二、實證
實證是對人體感受外邪或體內病理產物蓄積而產生的各種臨床表現的病理概括。實證的成因有兩個方麵，一是外邪侵入人體，一是由於內髒功能失調，以致痰飲、水濕、瘀血等病理產物停留在體內所致。隨著外邪性質的差異及病理產物的不同，而有各自不同的證候表現。
【臨床表現】由於致病邪氣的性質及所在部位的不同，實證的表現亦極不一致，常見的主要有：發熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語，呼吸氣粗，痰涎壅盛，大便秘結，或下利、裏急後重，小便不利，或小便淋瀝澀痛，舌質蒼老，舌苔厚膩，脈實有力。
【病因病機】邪氣過盛，正氣與之抗爭，陽熱亢盛，故發熱；熱邪擾心，或蒙蔽心神，故煩躁，甚至神昏譫語；邪阻於肺，則宣降失常而胸悶，喘息氣粗，痰盛者見痰聲漉漉；實邪積於腸胃，腑氣不通，則大便秘結，腹脹滿痛拒按；濕熱下注，可見下利，裏急後重；水濕內停，氣化不行，所以小便不利；濕熱下注膀胱，致小便淋瀝澀痛；邪正相爭，搏擊於血脈，故脈實有力；濕濁蒸騰，故舌苔多見厚膩。
三、虛證與實證的鑒別要點
虛證與實證之證候表現已分別介紹如上。但從症狀來看，同樣的症狀，可能是實證，亦可能是虛證。例如腹痛，喜按者為虛，拒按者為實；又如陽虛者有畏寒，表實證亦有惡寒。為了進一步掌握虛實之鑒別，根據氣、血與五髒簡要對照列表如下：
四、虛實的錯雜、轉化和真假
疾病是一個複雜的過程，由於體質、治療、護理等因素的影響，使虛證與實證發生虛實錯雜、虛實轉化、虛實真假等證候表現，若不加以細察，容易誤診。
㈠ 虛實錯雜
凡虛證中夾有實證，或實證中夾有虛證，以及虛實並見的，都是虛實錯雜證。例如表虛裏實、表實裏虛、上虛下實、上實下虛等均屬虛實錯雜證。虛實錯雜的證候，由於虛和實錯雜互見，所以在治療上便有攻補兼施法。但在攻補兼施中還要分別虛實的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。俞根初《通俗傷寒論·氣血虛實章》說：“虛中夾實，雖通體皆現虛像，一二處獨見實證，則實證反為吃緊；實中夾虛，雖通體皆現實像，一二處獨見虛證，則虛證反為吃緊。景嶽所謂獨處藏奸是也。”例如婦女幹血癆證，形容憔悴，身體狂羸，肌膚甲錯，五心煩熱，飲食少思，一片明顯虛像。但舌質紫暗，邊有瘀點，月經停久不來，脈象澀而有力，此乃虛中夾實，治當去瘀生新。又如臌脹病久，其證腹大筋露，麵色蒼黃或黧黑，形瘦肢腫，飲食即脹，二便不利，舌質紅絳或起刺，舌苔幹糙黃膩，脈象濡緩或沉細弦數，這是實中夾虛，治當攻補兼施，或少攻多補。此外，還有虛人病實(如虛人病寒、食傷)，強壯人病虛(如強壯人病失血、勞倦)，治療又當不同。掌握虛實關鍵的功夫，需要在學習醫案和臨床實習中不斷加以提高。
茲就實證夾虛，虛證夾實，虛實並重三種情況，說明如下：
1.實證夾虛：此證常常發生於實證過程中正氣受損的患者，亦可見於原來體虛而新感外邪的病人。它的特點是以實邪為主，正虛為次。例如外感傷寒，經發汗，或經吐、下之後，心下痞硬，噫氣不除，這是胃有痰濕、濁邪而同時胃氣受損的實中夾虛之證。
2.虛證夾實：此證往往見於實證深重，拖延日久，正氣大傷，餘邪末盡的病人；亦可見於素體大虛，複感邪氣的患者。其特點是以正虛為主，實邪為次。例如春溫病的腎陰虧損證，出現於春溫病的晚期，是邪熱劫爍肝腎之陰而呈現邪少虛多的證候。症見低熱不退，口幹，舌質紅絳，此時治法以滋陰養液、扶正為主，兼清餘邪。
3.虛實並重：此證多見於以下二種情況。一是原為嚴重的實證，遷延時日，正氣大虛而實邪未減者；二是原來正氣甚弱，又感受較重邪氣的病人。其特點是正虛與邪實均十分明顯，病情比較深重。例如小兒疳積，大便泄瀉，完穀不化，腹部膨大，形瘦骨立，午後煩躁，貪食不厭，苔厚濁，脈細稍弦。病起於飲食積滯損傷脾胃，虛實並見，治應消食化積與健脾同用。
㈡ 虛實轉化
疾病的過程往往是邪正鬥爭的過程。邪正鬥爭在證候上的反映，主要表現為虛實的變化。在疾病的過程中有些本來是實證，由於病邪久留損傷正氣，而轉為虛證；有些由於正虛，髒腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝結阻滯為患成為因虛致實。例如高熱、口渴、汗出、脈大之實熱證，因治療不當，日久不愈，導致津氣耗損而見肌肉消瘦，麵色枯白，不欲飲食，虛羸少氣，舌上少苔或光淨無苔，脈細無力等，證由實轉虛。又如病本心脾氣虛，見心悸氣短，久治未愈，突然心痛不止，這是氣虛血滯，心脈瘀阻所致。虛證已轉變為實證，治當活血去瘀止痛。
㈢ 虛實真假
虛證和實證，有真假疑似之分，辨證時，要從錯雜的證候中，辨別真假，以去偽存真，才不致犯“虛虛實實”之戒。辨別虛實之真假與虛實錯雜證絕不相同，應注意審察鑒別。茲舉例說明如下：
1.假實：《景嶽全書·卷一·虛實篇》：“病起七情，或饑飽勞倦，或酒色所傷，或先天不足，及其既病，則每多身熱、便秘、戴陽、脹滿、虛狂、假斑等證，似為有餘之病，而其因實由不足。”《顧氏醫鏡》：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也。甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候。”