第1卷 第三章 髒腑辨證
概 說
人體複雜的生命活動，都來自於內髒的功能。“有諸內，必形諸外”，內而運化敷布，外而視聽言行，無一不是內髒活動的表現。內髒的活動，是人體整體生命活動的基礎。
《內經》所謂“十二官不得相失”，揭示了髒腑的整體性。髒腑的功能活動，並不是孤立進行的，而是互相影響，相互依存的。髒與髒、腑與腑、髒與腑之間，都有著密切的關係，貫穿著一個整體性，也就是整體觀念。
髒腑雖然深藏於體內，但是它們和外在組織器官，都有密切的聯係。其聯係分別是心主血脈，開竅於舌，其華在麵；肝主筋，開竅於目，其華在爪；脾主肌肉，開竅於口，其華在唇；肺主皮毛，開竅於鼻，其華亦在皮毛；腎主骨，開竅於耳及前後二陰，其華在發，這就是人體內髒髒象學說的整體觀念。
髒象學說是祖國醫學理論的重要內容，髒象學說導源於內經，是確立髒腑辨證的理論基礎，如果說“髒象學說”是源，則“髒腑辨證”就是流，它貫穿於祖國醫學的病因、病機、診斷與治療等各個方麵。
祖國醫學通過對各種致病因素作用於人體時所反映的異常現象的細致觀察，逐步總結出不少帶有規律性的論點，《內經》中病機十九條，首先列出五髒的歸屬，如“諸風掉眩皆屬於肝；諸寒收引皆屬於腎；諸氣膹鬱皆屬於肺；諸濕腫滿皆屬於脾；諸痛癢瘡皆屬於心”等。這些經典論述，都有重要的臨床價值。同時《內經》中以髒腑為綱領，對疾病和證候進行歸納分類的例子很多，如五髒熱病、五髒瘧、五髒咳、五髒風、五髒痹、五髒疹等皆是，為後世髒腑辨證開創了先河。
有關髒腑病證的理論，雖在《內經》中已大量提及，但尚未係統的與治療結合起來，仲景在《傷寒論》中，將其證和治密切結合，使髒腑辨證的係統理論脫穎而出，具備了髒腑辨證的初級形態。以太陰陽明病為例，判斷何髒何腑的邪氣盛衰，正氣盈虛，從而確定病在某髒某腑。“自利不渴者；屬太陰，以其髒有寒也”。太陰病有多個證候，而自利不渴者則屬脾胃虛寒所致。“……至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。”此暴煩下利，是脾胃機能恢複，驅邪外出的表現。陽明病，除腑證而外，還有經證、熱證、寒證、虛證。而腑證則必須進行定位分析才能確認。如“胃家實”，“胃中必有燥屎”，“胃中虛冷”等，都是通過對脈症的分析定位，說明病變在胃腸，這裏通過定髒腑之位，辨明脾胃的虛實病變，是髒腑辨證的明例。《金匱要略》則是以髒腑為綱，進行疾病辨證的典範。後世如劉完素的髒腑辨證理論及錢仲陽的小兒五髒辨證等等，使髒腑辨證更加係統，以致成為今天的髒腑辨證理論。
髒腑辨證是祖國醫學的重要辨證方法之一，在認識生理功能和病理特點的基礎上，對髒腑疾病所產生的各種臨床表現，通過四診八綱來辨別五髒六腑的虛、實、寒、熱等變化，從而為治療提供可靠依據。它與八綱辨證、六經辨證、衛氣營血和三焦辨證以及氣血津液等辨證方法，相互羽翼，相互補充，從而構成了祖國醫學完整的辨證體係。
曆代醫家通過臨床實踐，不斷總結經驗，使髒腑辨證的內容得到不斷充實，使其形成一種獨立的辨證方法，它一直有效地指導著中醫的臨床實踐，所以，髒象學說和髒腑辨證方法，值得我們進一步深入研究和探討。
第一節 心與小腸病辨證
心居胸中，心包絡圍護於外，為心主的宮城。其經脈下絡小腸，兩者相為表裏，心主血脈，又主神明，開竅於舌。小腸分清泌濁，具有化物的功能。心的病證有虛有實。虛證多由久病傷正，稟賦不足、思慮傷心等因素，導致心氣心陽受損，心陰心血虧耗；實證多由痰阻、火擾、寒凝、瘀滯、氣鬱等引起。心病的常見症狀：心悸，心煩，心痛，失眠多夢，健忘，譫語等。
一、心氣虛證
【概 述】心氣虛證是指心氣虛心髒功能減退所表現的證候，臨床以心悸，氣短、神疲乏力為主症，多因久病體弱、年高氣弱等因素引起。
【臨床表現】心悸、胸悶、氣短、神疲乏力、動則諸症加劇，自汗，麵色淡白，舌淡苔白、脈弱無力，或結、代。
心悸，是自覺心中動悸不安。心氣虛弱所致的心悸，臨床表現往往遇勞累加重，休息方可減輕，且與乏力、動則汗出兼見；胸悶、氣短，病機有責之氣虛無力主宰者，有責之痰瘀等實邪壅滯，氣機不暢者；前者多表現氣短無續，以深吸為快；後者胸中憋悶，以呼出為快。
【病因病機】心氣虛弱，心神失養。
由於稟賦不足，久病體弱，或思慮太過或年高氣虛等因素導致心氣虛弱，不能推動心血，榮養心神所致。心主血脈，藏神。若心氣虛弱，無力推動心血上養心神，則心中空虛惕惕而動。心氣不足，胸中宗氣運轉無力，則胸悶氣短。勞累耗氣稍事活動則心氣益虛，症狀亦隨之加劇。氣虛衛外不固則自汗。心氣不足，血液運行無力，不能上榮則麵色淡白或晄白，舌淡苔白；血行失其鼓動則脈弱無力。
【診斷要點】心悸，氣短，乏力。
【辨證思路】心氣虛證，臨床辨證時要首先要抓住病位在心和病性屬虛兩個要素，采用髒腑辨證和氣血津液辨證兩種方法結合，心經病變和氣虛是辨別本證的基礎。因此，心氣虛證以心中動悸不安為其主症，其次對於心悸要辨其虛實，臨床上虛者又有氣虛、陽虛、血虛、陰虛之分，實者也有火、熱、痰、瘀之別，因此針對兼症辨其虛實。心氣虛弱，無力推動血脈榮養，導致心髒功能低下，故氣短、乏力，動則諸症加重是其主要的兼症。兩者結合，心氣虛證可被診斷。
【治療措施】益氣生津，斂陰止汗。方用生脈散加減。（人參、麥門冬、五味子《醫學啟源》）
二、心陽虛證
【概 述】心陽虛證指心陽虛弱不能溫養心神所表現的一係列證候，臨床以心悸、胸悶氣短，畏寒怕冷為主症，多由素體陽虛或心氣虛日久不愈所致。
【臨床表現】心悸、胸悶或疼痛，畏寒肢冷，氣短、神疲乏力，麵色淡白，舌淡胖，苔白滑，脈微，或沉遲無力，或結、代。
心陽虛弱是心氣虛的進一步發展，因此本證型表現的心悸，應具備心氣虛弱的特點，此外兼有畏寒肢冷，或脈象沉遲。畏寒怕冷應注意與惡寒的區別，惡寒是外感寒邪所致，往往與身疼發熱兼見，《傷寒論》雲：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛……，名為傷寒”。畏寒肢冷，責之陽氣虛弱，不能溫煦，易與脈象沉遲兼見，是功能低下的一種表現。
【病因病機】心陽虛弱，心神失養。
素體陽虛，或久病體弱，心氣虛日久不愈，導致心陽虛弱，不能溫養心神所致。《內經》雲：“陽氣者，精則養神……”。陽氣充沛，養神則精。心陽虛弱不能溫養心神則心神動悸不安；不能溫煦肢體故兼見畏寒肢冷；陽虛氣亦虛無力主宰，故氣短、神疲乏力；陽虛則寒盛，寒凝經脈，氣機鬱滯，心脈痹阻不通，故見胸悶或心痛；陽虛無力推動血行，脈道失充，不能上榮則麵色淡白，脈象微或沉遲；舌淡胖苔白滑，是陽虛寒盛之征。
【診斷要點】心悸，畏寒肢冷，脈象沉遲。
【類證鑒別】心陽虛證應與心氣虛證鑒別，兩者均有心悸、胸悶氣短，不同的是心氣虛證兼神疲乏力氣虛的症狀，心陽虛證則兼畏寒肢冷陽虛的症狀。
【辨證思路】心陽虛證的辨證，首先要抓住病位在心和病性屬虛寒兩個要點，以心經病變和陽虛為辨證基礎。心陽虛證與心氣虛證相同，以心悸為主症，其次根據兼症辨別其屬性。《難經》雲：“氣主煦之”。心陽虛弱，不能溫煦，故見畏寒肢冷，脈象沉遲，此是診斷心陽虛證的必備兼症，兩者結合即可診斷。
【治療措施】補益心陽，方用桂枝甘草湯加味。（桂枝、甘草《傷寒論》）
三、心陽暴脫證
【概 述】心陽暴脫證是以心陽虛和陽氣暴脫為主的證候，臨床以心悸，冷汗淋漓，四肢厥冷，麵色蒼白為主症，常因心陽虛證的失治誤治所致。
【臨床表現】在心陽虛證表現的基礎上，更見突然冷汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、麵色蒼白，或心痛劇烈 、口唇青紫、神誌模糊 、昏迷不醒，脈微欲絕。
心陽暴脫是心陽虛的進一步發展，不但具備心陽虛的特點，應兼陽氣暴脫的症狀，如冷汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、神誌模糊等。由於陽氣暴脫而不固，表現為冷汗出淋漓不斷，與氣虛不固的動則汗出加重不同；四肢厥冷可表現為手撒肢冷，與一般的陽虛寒盛的四肢厥冷有輕重之別。
【病因病機】心陽暴脫，心神渙散。
常因心陽虛證的失治誤治所致者。若心陽衰敗而暴脫，心神失養、渙散，致心悸，神誌模糊，甚則昏迷。陽氣外亡不能衛外則冷汗淋漓，不能溫煦肢體故四肢厥冷。心陽衰，宗氣泄，不能助肺以行呼吸，故見呼吸微弱不續。陽氣衰亡，無力推動血行致絡脈瘀滯，血液不能外榮肌膚，所以麵色蒼白，口唇青紫，或心痛劇烈，脈微欲絕。
【診斷要點】心悸，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕。
【類證鑒別】心氣虛、心陽虛、心陽暴脫三證，是心的功能由輕到重
、由重到衰的三個發展階段。心氣虛證是以心悸兼氣虛證為特征，心陽虛證是在心氣虛證的基礎上以畏寒肢冷等虛寒症狀為特征。心陽暴脫證是在心陽虛證的基礎上突然出現虛脫亡陽症狀。三者相互聯係，必須認真加以鑒別。