一、肝氣鬱結證
【概
述】肝氣鬱結證，是肝失疏泄，氣機鬱滯所表現的證候。以胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶善太息，情誌抑鬱易怒為主症。多因情誌抑鬱，或突然的精神刺激以及其他病邪的侵擾而發病。
【臨床表現】胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶善太息，情誌抑鬱易怒，或咽部梅核氣，或頸部癭瘤，或癥塊。婦女可見乳房作脹疼痛，痛經，月經不調，甚則閉經，舌質淡紅，苔薄白，脈沉弦。
肝氣鬱滯所致之胸脅或少腹脹滿疼痛，表現為攻竄不定，痛無定處，每因煩惱鬱怒而痛作。善太息，表現為頻頻歎氣。咽部梅核氣，是指自覺咽喉中有異常感覺，如有物梗，咯之不出，吞之不下，但咽喉不紅不腫，沒有疼痛，不礙飲食，其症每隨情誌之波動而變化，時輕時重。肝氣鬱結所致婦女月經不調，痛經，每於經前一、二日或月經期小腹脹痛，拒按，伴胸脅、乳房作脹，或月經量少，或行經不暢，經色紫黯有塊，血塊排出後痛減，經淨疼痛消失。
【病因病機】肝失疏泄，氣機鬱滯。
肝氣鬱結證由於情誌不遂，或突然受到精神刺激，或因病邪侵擾，阻遏肝脈，致使肝氣失於疏泄、條達所致。肝氣鬱結，經氣不利，故胸脅乳房、少腹脹悶疼痛或竄動作痛。肝主疏泄，具有調節情誌的功能，氣機鬱結，不得條達疏泄，則情誌抑鬱；氣病及血，氣滯血瘀，衝任不調，故月經不調或經行腹痛。久鬱不解，失其柔順舒暢之性，尚可見情緒急躁易怒。氣鬱生痰，痰隨氣逆，循經上行，搏結於咽則見梅核氣；積聚於頸項則為癭瘤。氣聚血結，可釀成癥瘕。
【診斷要點】情誌抑鬱，胸脅或少腹脹痛、竄痛，婦女月經失調。
【鑒別診斷】二者都是肝的疏泄功能失常病變，均有肝經所過部位的脹痛及情誌變化。其不同在於肝氣鬱結證是疏泄不及，臨床以精神抑鬱、善太息為特征
，而肝氣橫逆證是疏泄太過，先本經發病進而橫逆犯胃到脾，故臨床以暴躁易怒，胸脅竄痛，並伴有脘腹脹痛，呃逆嘔惡等脾胃失其健運的臨床表現為特征。
【辨證思路】肝氣鬱結證，臨床辨證時首先要抓住病位在肝和病性屬實兩個要素，肝經病變和氣機鬱結的結合是辨別本證的基礎。肝氣鬱結證以情誌抑鬱，肝經所過部位發生脹悶疼痛，以及婦女月經不調等為其主症，且具有每因情誌不暢而發的特點。故多具有引起情誌變化的誘因如生氣、爭吵等。以上為診斷肝氣鬱結證的主要依據。
【治療措施】疏肝理氣為大法，方用柴胡疏肝散（柴胡、陳皮、川芎、赤芍、枳殼、香附、甘草《景嶽全書》）加減。
二、肝火上炎證
【概 述】肝火上炎證，是肝經氣火上逆所表現的證候。以頭暈脹痛，麵紅目赤，口苦口幹，急躁易怒，脅肋灼痛，便秘尿黃為主症。多因情誌不適，肝鬱化火，或熱邪內犯等引起。
【臨床表現】頭痛眩暈，麵紅目赤，口苦口幹，急躁易怒，不眠或惡夢紛壇，脅肋灼痛，便秘尿黃，耳鳴或耳聾，或吐血衄血，舌紅苔黃，脈弦數。
眩暈和頭痛可單獨出現，也可同時並見。頭痛病因有外感、內傷兩個方麵，眩暈則以內傷為主。辨證方麵頭痛偏於實證者多，而眩暈則以虛證為主或虛中挾實。本證所致之頭痛因肝膽氣火上逆而成，其病性屬實屬熱，且連及膽經，故表現為頭兩側脹痛，或痛處有燒灼感，眼花頭暈，旋轉不定，不能站立，甚則昏倒。且與麵時潮紅，急躁易怒，脅肋灼痛，口苦兼見；耳中鳴聲如潮，陣作陣止，按之不減，或突發耳聾。上述諸症，每因煩勞或惱怒而加重。
【病因病機】肝火亢盛，氣火上逆。
肝火上炎證由於情誌不遂，肝鬱化火，或因火熱之邪內侵，或他髒火熱累及於肝，以致肝膽氣火上逆而成。火性炎上，肝火循經上攻頭目，氣血湧盛絡脈，故頭暈脹痛，麵紅目赤；肝膽相為表裏，肝熱傳膽，膽氣循經上溢，則口苦；津為火熱所灼，故口幹，肝失條達柔順之性，所以急躁易怒。火熱內擾，神魂不安，尚可致失眠，惡夢紛紜；肝火內熾，氣血壅滯肝絡，使脅肋部灼熱疼痛。熱盛耗津，故便秘尿黃。足少陽膽經入耳中，肝熱移膽，膽熱循經上衝，則耳鳴如潮。熱蒸耳道，壅遏營氣，絡脈不適，可致耳內紅腫熱痛，甚則潰爛化膿。灼傷絡脈，血熱妄行，可見吐血衄血。舌紅苔黃，脈弦數，為肝經實火熾盛之征。
【診斷要點】頭暈脹痛，麵紅目赤，口苦口幹，急躁易怒。
【辨證思路】肝火上炎證，臨床辨證時首先要抓住病位在肝和病性屬實熱兩個要素，肝經病變和實火熾盛的結合是辨別本證的基礎。首先明確頭痛眩暈為其主症，其次對頭痛眩暈要辨其寒熱虛實，一般來說，頭痛可責之於風、熱、濕、痰、氣虛、血虛等；眩暈亦有虛實之分，虛證多屬肝腎陰虧或心脾氣血不足等，實證也有肝火上擾、痰濁阻閉之分。因此需結合其他臨床表現辨其虛實。本證由於肝經實火熾盛，循經上攻，故急躁易怒，失眠多夢，脅肋灼痛，麵紅目赤，口苦等為其必見之症。因此，臨床具有肝脈循行部位的頭、目、耳、脅表現的實火熾盛症狀，即可診斷為肝火上炎證。
【治療措施】清瀉肝火為大法，方用龍膽瀉肝湯（龍膽草、澤瀉、木通、車前子、當歸、柴胡、生地《蘭室秘藏》）加減。
三、肝血虛證
【概 述】肝血虛證，是肝髒血液虧虛所表現的證候。以眩暈耳鳴，麵白無華，爪甲不榮，夜寐多夢，視力減退為主症。多因生化之源不足，或慢性病耗傷肝血，或失血過多所致。
【臨床表現】眩暈耳鳴，麵白無華，爪甲不榮，夜寐多夢，視力減退或成雀盲。或見肢體麻木，關節拘急不利，手足震顫，肌肉瞤動，婦女常見月經量少、色淡，甚則經閉。舌淡苔白弦細。
肝血虛證所致之頭暈目眩，動則加劇，遇勞則發。耳鳴以耳中自覺有蟬鳴為特點。雀盲，臨床表現為夜晚或在黑暗處視物不清。肌肉瞤動，即身體的肌肉掣動，臨床有責之於發汗太過，陽氣和陰液受損所致者，但本證責之於肝血不足，肌肉失於榮養，故當兼見血虛之症。
【病因病機】肝血不足，失於榮養。
肝血虛證由於脾腎虧虛，生化之源不足，或久病不愈，耗傷肝血，或失血過多所致。肝血不足，不能上榮頭麵，故頭暈目眩，麵白無華；目失所養，所以視物昏花，甚至成為雀盲。肝主筋，血虛筋脈失養，則筋骨痿軟，感覺遲鈍，或發生肢體麻木，關節拘急屈伸不利，手足震顫，肌肉瞤動等虛風內動之象。肝血不足，血不足以安魂定誌，尚可見夜寐多夢；爪甲失養，則幹枯脆薄；婦女肝血不足，不能充盈衝任之脈，則月經量少色淡，甚至閉經。舌淡，苔白脈細，為血虛常見之征。
【診斷要點】頭暈目眩，視物昏花，麵白無華，筋骨痿軟，肢體麻木震顫。
【辨證思路】肝血虛證，臨床辨證時要首先要抓住病位在肝和病性屬虛兩個要素，肝經病變和血虛的結合是辨別本證的基礎。臨床病證表現把握兩個方麵，其一，症見頭目、筋脈、肝絡失於滋潤的見症；如頭暈目眩，視物昏花，筋骨痿軟，肢體麻木震顫等；其二，症見血虛的表現，如麵白無華，爪甲不榮等。女性血虛患者，不能充盈衝任之脈，臨床可見月經量少色淡，甚至閉經。具備以上兩方麵的臨床表現，肝血虛證即可確立。
【治療措施】補血養肝為大法，方用四物湯（當歸、川芎、白芍、熟黃《太平惠民和劑局方》）合補肝湯（當歸、川芎、芍藥、熟黃、棗仁、木瓜、麥冬、甘草《醫宗金鑒》）加減。
四、肝陰虛證
【概 述】肝陰虛證，是肝髒陰液虧虛表現的證候。以頭暈耳鳴，兩目幹澀，脅肋灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗為主症。多由情誌不遂，氣鬱化火，或肝病、溫熱病後期耗傷肝陰引起。
【臨床表現】頭暈耳鳴，兩目幹澀，麵部烘熱，兩脅隱痛或脅肋灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽幹燥，或見手足蠕動。舌紅少津，脈弦細致。
肝陰不足所致之脅肋隱痛，以其痛綿綿不休為特點。頭目暈眩的特點是頭昏而脹痛，甚者昏眩欲倒。耳鳴則表現為鳴聲低微，經常不已。由於肝陰不足，不能上滋頭目，兩目幹澀甚至目澀不欲睜的特點較為突出。
【病因病機】肝陰不足，虛火內擾。
肝陰虛證多由情誌不遂，氣鬱化火，火灼肝陰，或溫熱病後期，耗傷肝陰，或腎陰不足，水不涵木，致使肝陰不足而成。肝陰不足，不能上滋頭目，則頭暈耳鳴，兩目幹澀；肝陰不足，肝絡失養則兩脅隱痛，肝陰不足，虛火內生，虛火上炎，尚可見麵部烘熱；肝絡為虛火所灼，則脅肋灼熱疼痛；虛熱內蒸，則五心煩熱，午後潮熱；虛火內擾營陰，則為盜汗；陰液虧虛不能上潤，而見口咽幹燥。肝陰虧虛，筋脈失養則手足蠕動。舌紅少津，是陰虛內熱之征。弦脈主肝病，細脈為陰虛，數脈為有熱，故肝陰不足，虛熱內熾，脈象出現弦細數。
【診斷要點】頭暈耳鳴，兩目幹澀，兩脅隱痛。
【鑒別診斷】肝陰虛證與肝火上炎證，均有熱象的表現，但前者屬虛熱，後者為實火，有著本質的不同。
【辨證思路】肝陰不足證，臨床辨證時要首先要抓住病位在肝和病性屬虛兩個要素，肝經病變和陰虛的結合是辨別本證的基礎。臨床病證表現把握兩個方麵，其一，症見頭目、筋脈、肝絡失於滋潤的見症；如頭暈耳鳴，兩目幹澀，兩脅隱痛等；其二，症見陰虛內熱的表現，如麵部烘熱，五心煩熱，口咽幹燥等。具有肝絡失於滋潤的見症和陰虛內熱的表現，肝陰虛證的診斷即可確立。
【治療措施】養陰柔肝為大法，方用一貫煎（沙參、麥冬、當歸、生地、枸杞子、川楝子《柳州醫話》）加減。
五、肝陽上亢證
【概
述】肝陽上亢證，是指水不涵木，肝陽偏亢所表現的證候。以眩暈耳鳴，頭目脹痛，麵紅目赤，急躁易怒為主症。多因肝腎陰虛，肝陽失潛，或惱怒焦慮，氣火內鬱，暗耗陰津，陰不製陽所致。
【臨床表現】眩暈耳鳴，頭目脹痛，麵紅目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重足飄。舌紅，脈弦有力或弦細數。
肝陽上亢所致之眩暈的特點是伴有重、脹、疼痛，並伴見步履不穩之症。耳鳴多以耳鳴如潮為特點。每遇惱怒或煩勞則諸症加重。
【病因病機】肝腎陰虛，肝陽亢盛。
肝陽上亢證，多因肝腎陰虛，肝陽失潛，或惱怒焦慮，氣火內鬱，暗耗陰津；陰不製陽所致。肝腎之陰不足，肝陽亢逆無製，氣血上衝，則眩暈耳鳴，頭目脹痛，麵紅目赤；腰為腎府，膝為筋府，肝腎陰虛，筋脈失養，故腰膝酸軟無力；肝腎陰虛，肝性失柔，尚可見急躁易怒之症；陰虛心失所養，神不得安，則見心悸健忘，失眠多夢；肝陽亢於上為上盛，陰液虧於下為下虛，上盛下虛，則頭部發重，兩足飄浮，步履不穩。舌紅，脈弦有力或弦細數，為肝腎陰虛，肝陽亢盛之象。
【診斷要點】 頭目眩暈、脹痛，麵紅目赤，頭重腳輕，腰膝酸軟。
【鑒別診斷】肝氣鬱結，肝火上炎，肝陰不足，肝陽上亢四證的病理機製，往往不斷變化，如肝氣久鬱，可以化火；肝火上炎，火熱熾盛，可以灼爍肝陰；肝陰不足，可致肝陽上亢；而肝陽亢盛又可化火。所以在辨證上既要掌握其臨床表現的各個特征，又要分析其內在聯係的不斷變化，才能及時的作出判斷。