第二節 髒腑辨證與六經辨證
有關髒腑病證的理論,雖在《內經》中已大量提及,但尚未係統的與治療結合起來,六經辨證將其證和治密切結合,使髒腑辨證的係統理論脫穎而出,具備了髒腑辨證的初級形態。以太陰陽明病為例,通過定位分析,判斷何髒何腑的邪氣盛衰,正氣盈虛,從而確定病在某髒某腑。這裏通過定髒腑之位,辨明脾胃的虛實病變,是髒腑辨證的明例。
髒腑是人體核心器官,六經證候的產生,則是髒腑病理變化的反映。因此,六經辨證不能脫離這些有機的聯係。以髒腑的病理反映而論,在疾病的進展過程中,各經病變常會累及所係的髒腑,而出現髒腑的證候。
膀胱為太陽之腑,太陽表邪不解,傳入於腑,影響膀胱氣化功能失常,以致水氣內停,可見小便不利、少腹裏急、煩渴或渴欲飲水、飲水則吐等證。
胃與大腸為陽明之腑,邪入陽明,胃燥熱甚,津液受傷;則見身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、口幹舌燥、煩渴不解、脈洪大等證。若腸胃燥熱結曳腑氣不通,就會出現潮熱、譫語、手足然汗出、腹脹滿疼痛、拒按、大便秘結等證。
膽與三焦為少陽之腑;膽火上炎,則有口苦、咽幹、目眩。三焦水道失於通調,或水停心下,則心下悸、小便不利;或水寒犯肺,則為咳;或少陽樞機不利,寒飲留中不化,則可見往來寒熱,心煩,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出等證。
脾為太陰之髒,病則脾陽不振,運化失常。脾虛髒寒,寒濕停滯可出現腹滿而吐、食不下、自利、時腹自痛等證。
心腎為少陰之髒,病則心腎虛衰,氣血不足,可出現脈微細,但欲寐,惡寒,路臥,甚至手足厥冷,下利或嘔逆等一係列陽氣虛衰、陰寒內盛之證。如果心火過亢,腎陰不足,則見心中煩,不得眠,咽於,舌質繹,脈細數等陰虛熱甚之證。
肝為厥陰之髒,病則寒熱錯雜,肝氣上逆,可見消渴,氣上撞心,心中疼痛,饑不欲食食則吐蛔,或下利等證候。
第三節 六經辨證與衛氣營血辨證
在六經辨證中,已經奠定了衛氣營血辨證的基礎。如辨太陽病本證主審營衛的病理,太陽傷寒表實證重在“衛閉營鬱”,太陽中風表虛證重在“營弱衛強”,“營氣和者,外不諧”。
六經統衛氣營血辨證的重點除直言衛氣營血之外,特別重視衛氣營血的病理變化於臨床上的反映,強調衛氣營血病證必在六經辨證總體指導下而進行辨證的,不拘於外感病,而能辨雜病,以六經辨證為綱,衛氣營血辨證為目,以綱統目,以目顯綱,使衛氣營血辨證既應用於雜病,又應用於外感。
在熱病的發展過程中,由衛分而氣分,再入營分、血分、是謂順傳。這種依照衛氣營血的順序進行傳變,在六經辨證中也有體現,如“服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之”,為太陽傳入陽明,亦即衛分傳入氣分;由陽明病“日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀”到“發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視”,顯係熱入心包之證,屬由氣分傳入營分;陽明病發熱七八日,脈浮數者,攻下以後,脈數不解,繼見消穀善饑,至六七日不大便而形成瘀血,則當屬氣分傳入血分之證。衛氣營血辨證中有逆傳心包,即在衛分,不經氣分而入營分血分之證。六經辨證中,由“發熱而渴,不惡寒者”的太陽表證,誤用發汗而致脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,語言難出。誤下而致小便不利,直視失溲。誤用火法而致驚癎,時瘛疭。太陽病六七日,轉見脈微而沉或脈沉結,其人如狂或發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者的太陽蓄血證,都說明在太陽表證,不經過氣分即可傳心包而入營分,或是不經過氣分即傳入營血。
清·葉天士所力倡的衛氣營衛辨證與六經辨證中有關衛氣營血辨證的內容有所不同,葉氏衛氣營血辨證繼承了六經辨證中的外感內容,省略了六經辨證中的雜病部分,使衛氣營血辨證方法應用於溫熱病的辨證,針對性更強,辨證內容也更具體和詳盡。
第四節 六經辨證與三焦辨證
六經辨證統髒腑辨證,髒腑所在部位分布於上焦、中焦、下焦,既然有了髒腑辨證,為何還要有三焦辨證?何以六經統三焦辨證?如太陰脾與陽明病在生理上既有分工,又有合作,相互為用,以膜相連。因此,在病理上未有脾病而胃不病,也未有胃病而脾不病,可有主次之分。鑒於此,單言太陰脾或僅曰陽明胃都似有不全麵,尤其是脾胃病證俱重者,如何辨證立論?六經辨證的“傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬。服瀉新湯已,複以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦”,以中焦代脾胃病證進行辨證,同時指出此下利,證屬下焦滑脫,可以澀腸固脫進行治療。“小便白者,以下焦虛有寒,不能製水,故令色白也”、“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈”旨在點明病證與病機;“無犯胃氣及上二焦,必自愈。”旨在確立論治原則;“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”、“食穀欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也”是指出服藥反映和效果等等,明確提出三焦的辨證內容,此外還有多處未明確指出三焦,但實質上是屬於三焦的內容。因此,六經辨證也應包括三焦辨證在內。
六經辨證為綱,三焦辨證為目,三焦辨證是六經辨證的組成之一,可使六經辨證臨錯綜複雜的病證更加具體和明確。六經統三焦是辨外感、辨雜病、辨其相兼的重要手段和工具。清·吳鞠通所倡三焦辨證,則是在張仲景三焦辨證的基礎上又有所發揮、演變,成為辨外感濕熱病傳變的重要辨證方法,又不同於張仲景三焦辨證,既能辨雜病,又能辨外感,是其不同之處。
第五節 衛氣營血辨證與三焦辨證
衛氣營血和三焦辨證的產生,標誌著溫病學已經成為完整的科學體係,作為溫病的兩大辨證綱領,貫穿了溫病的臨床實踐的始終。這兩種辨證方法既是獨立的,又是相輔相成的,既有共同之處,又有不同之處。
首先,衛氣營血和三焦辨證的臨床意義是一致的。都具有歸納證候類型,分析病變機理,掌握病程階段,區分病變部位,明確傳變規律,判斷病情輕重,從而確立治法,指導溫病的治療。因此,必須牢固掌握。其次,二者對分析病變規律的認識是一致的,即溫病的傳變都是從表入裏、由淺到深、自輕轉重。