第六章 葡萄膜疾病的防治
什麼是葡萄膜炎？
葡萄膜任何部分炎症均統稱為葡萄膜炎。葡萄膜炎可累及葡萄膜的一部分或全部。局限於葡萄膜某一部分的炎症也可用該部分名稱命名，例如虹膜炎（虹膜的炎症）、脈絡膜炎（脈絡膜的炎症）。
引起葡萄膜炎的原因有哪些？
（1）感染因素。細菌、真菌、病毒、寄生蟲、立克次體等可直接侵犯葡萄膜、視網膜、視網膜血管或眼內容物，引起炎症。
（2）自身免疫因素。正常眼組織中含有多種致葡萄膜炎的抗原，如視網膜S抗原、光感受器間維生素A類結合蛋白、黑色素相關抗原等，在機體免疫功能紊亂時，可出現對這些抗原的免疫反應，引起葡萄膜炎。
（3）氧化損傷機製。任何原因所致氧自由基等代謝產物大量增加，都可以直接導致組織損傷和葡萄膜炎，還可誘導其他炎症介質的釋放，加重炎症反應。
（4）遺傳機製。某些急性葡萄膜炎與HLA-B27基因相關。
葡萄膜炎可分為哪幾類？
（1）按病因分類，可分為感染性和非感染性兩大類。
（2）按臨床病理分類，可分為肉芽腫性和非肉芽腫性葡萄膜炎。
（3）按解剖部位分類，可分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、後葡萄膜炎和全葡萄膜炎。
（4）按病程分類，可分為急性葡萄膜炎（病程≤2個月）和慢性葡萄膜炎（病程＞2個月）。
葡萄膜炎的症狀有哪些？
葡萄膜炎初期症狀較輕，表現為視物模糊，有人可出現眼前黑點飄動。嚴重疼痛、充血、畏光主要見於虹膜炎。醫生檢查可發現角膜周圍血管擴張、角膜改變以及眼內液體（房水和玻璃體）混濁。根據症狀和檢查結果，醫生即可確定診斷。
葡萄膜炎的並發症有哪些？
（1）並發性白內障。
（2）繼發性青光眼。
（3）低眼壓及眼球萎縮。
（4）黃斑病變。
（5）其他，如視網膜新生血管、玻璃體積血、增生性視網膜病變、視盤水腫和視神經萎縮。
治療葡萄膜炎的措施有哪些？
葡萄膜炎應盡早治療，以防發生永久性損害。常規治療包括糖皮質激素和擴瞳藥物。對於某些特殊類型的葡萄膜炎，可采用相應藥物治療，如采用抗感染治療消滅細菌或寄生蟲。
什麼是前葡萄膜炎？其症狀有哪些？
前葡萄膜炎是指發生於虹膜和前部睫狀體的炎症，包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎3種類型。多因細菌、病毒及化學毒素隨外傷傷口直接人侵，或病原微生物由血流或淋巴轉至眼內感染。或因免疫反應，或因鄰組織感染：如角膜、鞏膜炎症所累及前部葡萄膜所致。其症狀有：睫狀充血，睫狀區壓痛、角膜後沉著物、前房閃輝和房水細胞、瞳孔縮小、虹膜後粘連；虹膜後粘連、晶狀體表麵色素沉著，則診斷為陳舊性虹膜睫狀體炎；可出現並發性白內障、繼發性青光眼或低眼壓、眼球萎縮等並發症。其病多發生於青壯年，易反複發作，治不及時可發生多種並發症而致失明。中醫稱瞳神緊小，或瞳神幹缺。凶肝經風熱、肝膽實火、濕熱內蘊、陰虛火旺所致。
西醫治療前葡萄膜炎措施有哪些？
（1）口服藥治療：首先以局部用藥為主，嚴重的急性前葡萄膜炎可口服潑尼鬆，每次40～60毫克，每日早餐後1次頓服，以後每日遞減10～20毫克，3～5天停藥，一般不超過1周。其次采用抗前列腺素藥：口服阿司匹林每次0．5，每天3次；口服吲哚美辛（消炎痛）每次25毫克，每天3次。
（2）局部外用皮質激素藥：用0．1％地塞米鬆或0．5％可的鬆滴眼液，或百力特、帕利百滴眼液滴眼，每天4～6次，病情嚴重者改0．5小時1次，也可用0．5％四環素可的鬆眼膏，睡前塗眼。皮質類固醇長期滴眼可引起發質類固醇性白內障和青光眼，應予注意。
（3）針對病因治療：針對病因選擇抗生素，找不到病因者，應注意慢性病灶感染，結締組織病及免疫病，結核病存在的可能。
（4）散瞳：對前葡萄膜炎的治療十分重要，應做到盡早、迅速充分散瞳，減少組織損傷，防止並發症。常用的散瞳藥有：①用1％阿托品滴眼液，每小時1～2次，待瞳孔充分散大後收每天1～3次，滴眼後必須壓迫淚囊部，以免眼藥水進入鼻腔引起中毒。②用0．5％東莨菪堿滴眼液滴眼，每天1～3次。本品用於對阿托品過敏的患者。③用1％～5％後馬托品滴眼液滴眼，每天1～3次，本品用於輕度或中度前葡萄膜炎患者。④用1％～2％托品酰胺滴眼液滴眼，每天1～3次，散瞳強而快，用藥後20分鍾內起最大作用，可持續6小時。⑤用2％～10％新福林滴眼液滴眼，1～3次每天，用藥後20分鍾均引起強散瞳，可持續3小時，用於拉開新形成的虹膜後黏連。⑥若虹膜後黏連，滴眼劑時不能拉開，可球結膜下注射混合散瞳劑。用1％阿托品、4％可卡因、0．1％腎上腺素等量混合，每次0．1～0．2毫升，進行球結膜下注射。
應用以上散瞳劑應注意：滴藥後須壓迫淚囊部5分鍾，以防藥液流入鼻腔中毒；在使用散瞳劑時應注意眼壓，老年人或前房淺者更要警惕'需要用強散瞳劑時可先試用弱散瞳劑，以防激發急性青光眼發作的可能；小兒可使用較低濃度；說明用藥後副作用，以便及時采取措施。
（5）並發症的治療：前葡萄膜炎引起的繼發性青光眼，宜先口服醋氮酰胺降低眼壓。炎症控製後，瞳孔阻滯者可行虹膜周邊切除術。如房角已黏連可行濾過手術。並發白內障，光定位準確，炎症已完全控製，可考慮施行人工晶狀體植入術。
（6）注意事項：應注意多食蔬菜、水果，保持大便通暢；忌食辛辣炙熱、戒煙酒；外出戴有色眼鏡，防強光對眼部刺激；煎中藥時可用厚紙罩住藥罐，以藥蒸氣的熱氣熏眼，或以熱水作濕熱敷。
中醫治療前葡萄膜炎療方有哪些？
療方一
知柏地黃湯
【成分】熟地15克，山萸肉12克，山藥12克，知母10克，黃柏10克，澤瀉9克，茯苓9克，丹皮9克。
【用法】水煎服，每日1劑。
【功效】方中六味地黃丸滋養肝腎，壯水製火；再加知母、黃柏滋陰降火。本方具有滋陰降火之效。
【主治】前葡萄膜炎陰虛火旺者。病見眼幹澀不適，視物昏花，眼球紅痛時輕時重，眼前黑影飄動，虹膜後粘；全身可見頭昏失眠，五心煩熱，口燥咽幹，舌紅少苔，脈細數。
療方二
抑陽酒連湯
【成分】生地12克，蔓荊子12克，前胡12克，羌活12克，生甘草12克，防風12克，獨活10克，山梔10克，黃芩10克，寒水石10克，黃柏9克，漢防己9克，知母9克，白芷6克，黃連3克。
【用法】水煎服，每日1劑。
【功效】方中黃芩、黃連、黃柏清熱瀉火，又能燥濕；生地、知母、寒水石清熱降火，兼以滋陰；羌活、防風、蔓荊子、前胡、白芷、獨活上達頭目，祛風止痛；防風清熱利濕；甘草調和諸藥。全方具有清熱降火、祛風散邪、兼清濕熱之效。
【主治】前葡萄膜炎風熱夾濕者。起病或急或緩，病情纏綿或反複發作，眼痛，睫狀充血，角膜後沉著物久不消退，房水混濁，瞳孔縮小，虹膜紋理不清或有後粘，全身可見頭昏身重，肢節酸痛，舌紅，苔黃膩脈濡數。
療方三
龍膽瀉肝湯
【成分】生地15克，木通12克，車前子12克，龍膽草9克，當歸9克，柴胡9克，澤瀉9克，山梔9克，黃芩9克，甘草3克。
【用法】水煎服，每日1劑。
【功效】方中龍膽草瀉肝膽實火，除下焦濕熱；黃芩、山梔助龍膽草增強清瀉肝膽之力；澤瀉、木通、車前子清熱利濕，使熱從小便而出；當歸、生地養血滋陰，既防肝膽火盛傷及陰血，又緩苦寒藥之燥性，使邪去而正不傷；柴胡疏肝理氣；甘草和中解毒。本方具有清肝瀉火之效。
【主治】前葡萄膜炎肝膽實火者。症見發病急驟，眼痛拒按，痛連眉棱、顳顬，視物模糊，羞明流淚。角膜後大量灰白沉著物，球結膜混合性充血或睫狀充血，房水混濁，或前房積膿，瞳孔縮小。全身伴口苦咽幹，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數。
療方四
新製柴連湯
【成分】柴胡10克，木通10克，荊芥10克，防風10克，赤芍10克，蔓荊子10克，黃芩6克，山梔6克，龍膽草5克，甘草4克，川黃連3克。
【用法】 水煎服，每日1劑。
【功效】
方中龍黃芩、黃連、膽草、梔子、清肝瀉熱；荊芥、防風、蔓荊子祛風散邪止痛；柴胡既可辛涼祛風，又可引藥入肝；赤芍涼血退赤；木通利尿清熱；甘草調和諸藥。合用組成清熱為主兼以祛風之方。
【主治】前部葡萄膜炎風熱者。症見起病較急，眼痛，視物模糊，羞明流淚。睫狀充血，瞳孔縮小，房水混濁，虹膜紋理不清；兼見頭痛發熱，口幹，舌紅，苔薄白，脈浮數。
什麼是中間葡萄膜炎？其症狀有哪些？
中間葡萄膜炎是指睫狀體扁平部、玻璃體基底部及周邊視網膜脈絡膜炎症和增生性疾病。多因感染、過敏反應及自身免疫性疾病所致。以20～40歲年齡多見。因常有眼前黑影飄動，視力下降屬雲霧移睛、青盲範疇。睫狀體平坦部雪堤樣改變、玻璃體雪球樣混濁、周邊視網膜血管炎症改變為典型表現。此病中醫認為因肝膽濕熱、陰虛火旺所致。
西醫治療中間葡萄膜炎的措施有哪些？
（1）視力人於0．5且無明顯眼前段炎症者可不予治療，但應定期觀察。視力下降至0．5以下並有明顯的活動性炎症者，應積極治療。能明確病因者，應針對病因治療。
（2）采用皮質類固醇治療時如療效不顯，可加用免疫抑製劑，特別注意已用大量皮質類固醇再加環磷酰胺者，要減少皮質類固醇用量，否則可加重環磷酰胺的副作用。常用量為2毫克／（千克·d），分3次口服。連用4～6周。或用100～200毫克加生理鹽水20毫升，1次每天，靜脈緩慢注入。
（3）急性期可口服吲哚美辛（消炎痛）每次25毫克，每天3次；口服布洛芬每次0．2克，每天3次。
（4）玻璃體混濁，眼底有滲出者可用安妥碘肌肉注射，每次0．4，每天1次。
（5）口服維腦路通每次0．1克，每天3次。口服維生素B1每次20～30毫克，每天3次。
（6）急重者用地塞米鬆2．5毫克加0．5％利多卡因0．5毫升，球周注射，每日或隔日1次，共注射3～6次。
中醫治療中間葡萄膜炎的療方有哪些？
療方一
清腎抑陽湯
【成分】寒水石（另研）20克，生地黃15克，鹽黃柏10克，鹽知母10克，枸杞子10克，白茯苓10克，炒草決明10克，酒當歸10克，酒白芍10克，酒黃連6克，獨活6克。