第五章
內分泌失調所致不孕
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3.B型超聲波監測排卵
B型超聲波監測無創傷，對生殖細胞無害，可以連續動態觀察卵泡發育。陰道B超可測出5mm直徑卵泡。自然排卵周期第5~7天可檢測出一組小卵泡，第8~12天發展成優勢卵泡，直徑可達10mm，以後優勢卵泡以每天2~3mm的速度增大，逐漸發展成成熟卵泡。
成熟卵泡的B超特征:卵泡直徑>17~18mm;卵泡液增多，卵泡位於卵巢邊緣，邊界清，透亮度好;多數卵泡可見卵丘結構;卵泡周圍出現透聲環。
排卵的B超特征:80%表現為卵泡消失，數小時內卵泡明顯變小，壁厚塌陷，不規則;卵泡內出現密度較高的光點，邊緣不連續或呈鋸齒狀，提示血體，繼續監測可見黃體影像;20%排卵出現陶氏腔積液。
4.陰道脫落細胞塗片檢查
排卵型當黃體功能不全時，陰道脫落細胞檢查可見細胞堆積，皺襞不佳現象;無排卵者，陰道脫落細胞檢查無正常周期變化，伊紅指數無規律性波動及無堆積襞襞現象;如為黃體萎縮不全時，陰道脫落細胞檢查無特殊變化。
5.宮頸黏液結晶檢查
通過觀察黏液量、性狀、拉絲試驗、羊齒狀結晶以及宮頸外口擴張鬆弛狀態進行診斷。可應用Insler宮頸評分法。宮頸黏液在有排卵周期中受血E2及P影響。
6.血E2、LH、P測定
可放射免疫法動態測定排卵情況。依據血中E2、LH、P峰值情況判斷排卵日期。血E2峰值≥400pg/ml，其後24~48h排卵。血LH排卵前高峰達40~200U/L，尿LH峰值≥40U/L。黃體中期血P≥4ng/ml提示有排卵。
7.腹腔鏡、宮腔鏡、碘油造影
對卵巢腫瘤患者協助診斷，了解宮腔情況，除外子宮病變。
8.除外全身性疾患
進行血常規、血沉、血小板、出凝血時間、肝腎功能等檢查。伴有肥胖、多毛、消瘦等時，應測定血糖、激素，包括垂體激素、卵巢激素、甲狀腺激素、腎上腺皮質激素、尿17-酮、17-羥類固醇等。
【診斷與鑒別診斷】
(一)診斷
1.根據年齡、子宮出血情況以及婦科檢查排除器質性病變後可初步確診。
2.以子宮內膜或組織病理檢查，結合輔助檢查進一步明確診斷。
(二)鑒別診斷
1.生殖係統炎症
常有陰道分泌物的改變，有時夾雜有血性分泌物，伴有腹痛腰酸等症，但月經正常。
2.與妊娠有關的不規則出血
不全流產、葡萄胎、宮外孕等可通過詳細追問病史及有關妊娠的檢查結果來診斷。
3.子宮肌瘤
可有月經的改變，通過輔助檢查確定肌瘤的存在，從而明確診斷。
【治療】
(一)中醫辨證治療
1.腎陽虛
主症:婚久不孕，經血非時而下，經來量多或淋漓不盡，色質清淡，畏寒肢冷，麵色晦暗，小腹寒，腰腿酸軟，小便清長。舌質淡胖，苔薄白，脈沉細。
治法:溫腎補陽，暖宮種子。
方藥:右歸丸去肉桂、當歸。
山藥10g，製附子10g，枸杞子10g，熟地黃10g，杜仲10g，山茱萸10g，鹿角膠10g，菟絲子10g。
加減:若出血量多，無塊，色淡，加仙鶴草、黨參、煆龍骨、阿膠;出血量多，色黯有塊，加乳香、沒藥、五靈脂;兼浮腫納差，四肢欠溫者，加黨參、白術、炮薑、砂仁。
2.腎陰虛
主症:婚久不孕，月經先後無定期，出血量多或淋漓不盡，血色鮮紅而質黏稠，兩顴潮紅，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱。舌質紅，少苔，脈細數。
治法:滋腎益精，止血調經。
方藥:左歸丸。
熟地黃15g，枸杞子15g，山藥15g，菟絲子15g，山茱萸、鹿角膠各10g，龜板膠10g，川牛膝15g。
加減:若出血量多，加仙鶴草、烏賊骨;頭暈目眩，咽幹者，加女貞子、棗仁、製何首烏、煆牡蠣，若伴心煩、寐差，加五味子，夜交藤。
3.血熱
主症:經血非時而下，或經來先期，或淋瀝日久不盡，血色深紅質稠，口渴煩熱，或有發熱或少腹疼痛，或正直暑熱之季，小便黃大便幹燥。舌紅，苔黃，脈洪數。