兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內容、程序、方法以及分析判斷等方麵都具有自身的特點，熟練掌握與此有關的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎。
一、病史采集和記錄
獲得完整而準確的病史是兒科診療工作的重要環節。兒科病史詢問有其特殊之處，嬰幼兒的病史一般由成人提供，年長兒雖然能補充敘述病情，但其精確性受到一定的限製。因此，在兒科病史詢問過程中態度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注重與家長的溝通，要關心家長與孩子，以取得家長和孩子的信任。切不可先入為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。同時，要尊重家長和孩子的**並為其保密。兒科病史記錄不應邊問邊記，全部聽寫；而應在詢問病史時記錄重點內容，之後加以整理分析，再詳細記錄。遇到危重患兒應邊檢查邊詢問，及時搶救，待患兒病情穩定後再詳細詢問和采集病史。兒科病史采集和記錄不要千篇一律，要結合患兒的年齡和病情而有所側重。兒科病史采集和記錄的內容主要包括以下七個方麵。
1.一般內容正確記錄患兒的姓名、性別、年齡（采用實際年齡：新生兒記錄天數、嬰兒記錄月數、1歲以上記錄幾歲幾個月）、種族、入院日期、家庭住址、聯係方式，父母或撫養人的姓名、職業、年齡、文化程度，病史敘述者與患兒的關係、病史可靠程度。
2.主訴本次就診的主要症狀或體征及其時間。例如，“發熱5日，抽搐發作1次”。
3.現病史詳細記錄此次患病的起因、發生發作時間、持續和間隔時間、發作特點、伴隨症狀、緩解情況、診治經過、發展趨勢等。其中，應特別注意以下特點。
（1）症狀嬰幼兒不會敘述自覺症狀，而以特殊行為表示，應注意詢問家長是否觀察到某些特殊行為，如頭痛時用手打頭或搖頭，腹痛時陣發性哭鬧不安等。同時，對有鑒別意義的陰性症狀也需要詳細詢問和記錄。此外，還應注意兒科疾病常可累及多個係統，如呼吸道感染時常出現消化道症狀。
（2）病後患兒的一般情況如精神狀態、吃奶或食欲、大小便、睡眠等有無改變。
（3）與現在所患疾病密切相關的疾病如風濕熱，應詢問近期有無扁桃體炎史。
（4）診療過程詳細詢問診療過程，包括實驗室檢查、治療方法（尤其是藥物名稱、劑量、方法和時間）、治療效果、有無不良反應等。
4.個人史個人史包括出生史、喂養史、生長發育史、生活史、預防接種史和傳染病接觸史，是兒科病史中最具特征性的部分。詢問時應根據不同年齡和不同疾病各有側重。
（1）出生史患兒母親的妊娠情況和分娩過程，如第幾胎第幾產、胎齡、出生體重、是否足月、分娩方式及過程、出生時有無窒息或產傷、apgar評分情況等。新生兒和小嬰兒、疑有中樞神經係統發育不全或智力發育遲緩等患兒更應詳細了解圍生期有關的情況。新生兒病曆應將出生史寫在現病史開始部分。
（2）喂養史嬰幼兒應了解喂養方式（母乳喂養還是人工喂養或部分母乳喂養），添加輔食的時間、品種及數量，進食及大小便情況。年長兒則應注意了解有無挑食、偏食及吃零食的習慣。了解喂養情況對患有營養性或消化係統疾病的患兒尤為重要。
（3）生長發育史根據年齡詢問有關體格生長和神經心理行為發育兩方麵的情況。嬰幼兒著重了解體重、身高、頭圍、胸圍增長情況，前囟閉合及乳牙萌出的時間，何時能抬頭、翻身、獨坐、爬、站、走路，何時會笑，何時會叫爸爸、媽媽等。年長兒應詢問學習成績，行為表現，與家人、老師和同學相處的情況等。
（4）預防接種史何時接種過何種疫苗、時間和次數，有無不良反應及處理情況。
（5）傳染病接觸史疑似傳染病患兒，應詳細了解有無傳染病接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關係、患兒與該病人的接觸方式和時間，該病人治療的經過及其效果等。
（6）生活史應注意詢問患兒家庭環境、居住條件、生活習慣、睡眠和戶外活動情況等，詢問時應根據不同年齡和不同疾病各有側重。
5.既往史7歲以下患兒一般不需要進行各係統疾病回顧，而應著重詢問以往患過何種疾病、患病時間和治療結果，特別是與現在所患疾病有密切關係者。7歲以上患兒或病程較長的疑難病例，應對各係統疾病進行係統回顧。
6.家族史注意詢問家庭中或其他密切接觸者有無患類似疾病；家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病病史；父母的年齡、職業、健康狀況，是否近親結婚；家庭經濟情況、居住環境、父母對患兒的關愛程度和教育情況等。
7.過敏史應詳細詢問患兒有無藥物、食物或其他過敏史。
二、體格檢查
為了獲得準確無誤的體格檢查資料，在詢問病史時，就應該開始和患兒建立良好的關係，以盡可能取得患兒的合作，醫師的表現是決定患兒及其家屬合作程度的主要因素。