同步電複律是中止血液動力學不穩定的快速性心律失常的一種治療手段。
【適應證】
任何臨床情況不穩定的心動過速患者都應立即考慮使用同步電複律。
1.終止有脈搏的快速性室性心律失常患者的異位節律。對於病情穩定的患者,給氧和抗心律失常藥物是首選的治療方法，上述措施無效時可考慮同步電複律；對於病情不穩定的患者,如存在因心動過速引起的症狀和體征,包括胸痛、呼吸困難、意識水平下降、低血壓（收縮壓低於90mmHg）、肺水腫、充血性心力衰竭、心肌缺血或心肌梗死等,此時如果心室率大於150次/分,應立即進行同步電複律。
2.終止迷走神經手法與藥物轉律失敗的陣發性室上性心動過速（PSVT）。電複律是藥物複律失敗的後備措施。當使用藥物複律後出現低血壓,應立即選用電複律。
3.終止房顫和房撲。當房性節律伴快速心室率（＞100次/分）,發作的時間＜48h,並有臨床不適的主訴時可考慮同步電複律。房顫和房撲發作時間如已超過48h,應慎用電複律,可先經食管超聲排除心房內血栓,或使用抗凝療法後,再考慮電複律。複律後應繼續抗凝治療,也可請專科會診後再決定治療方案。
【禁忌證與注意事項】
1.對於左房極度擴大或病程較長的房撲或房顫患者,不主張使用電複律。
2.對於病情穩定的患者,如地高辛處於中毒劑量範圍,則禁忌使用同步電複律。
3.甲狀腺功能亢進是同步電複律的相對禁忌證,因為同步電複律會增加合並此病患者的致命性心律失常的危險。
4.多形性室速（如尖端扭轉型室速）時因機器較難識別R波而無法實施同步電複律,此類患者可先試用藥物療法如硫酸鎂或去除誘因，如糾正電解質紊亂等,如情況緊急,可直接使用非同步除顫。
【物品準備】
1.具有同步功能的除顫儀。
2.心電監護儀與導線。
3.心電圖記錄紙。
4.自黏性的除顫電極片或手動除顫電極板。
5.除顫用導電糊或導電電極片。
6.複蘇用物（如搶救車、急救藥物、簡易呼吸皮囊、吸引器和氣管插管用物等）。
7.複律前使用的鎮靜、鎮痛劑。
8.急救起搏設備。
【患者評估】
1.如果病情允許,應獲取標準的12導聯心電圖並進行評估。如果情況緊急,可獲取一段心電節律走紙的記錄而暫不做12導聯心電圖。快速的節律包括陣發性室上性心動過速、房撲、房顫和室性心動過速。
2.評估患者的生命體征和與患者頻率或節律改變相關的症狀。
3.評估周圍血管搏動和患者的神誌情況,有利於區別複律後的血管栓塞情況。
4.獲取患者的血清電解質如血鉀、鎂、地高辛濃度和動脈血氣分析的結果等。
【患者準備】
1.做好患者及家屬的解釋工作並簽署知情同意書（緊急情況下除外）。
2.建立靜脈通路並保持通暢。
3.如果病情允許,治療前應先使用鎮靜及止痛劑。有效的鎮靜劑包括地西泮、咪唑安定、巴比妥鹽、依托咪酯、氯胺酮和甲己炔類等。可選擇的鎮痛劑有芬太尼、嗎啡和呱替啶。
4.注意保護氣道,尤其是使用鎮靜劑的患者。床邊應備好氣管插管的器械和設備。協助患者去枕平臥,保證氣道開放。複律前應禁食2~4小時,以免誤吸（緊急情況除外）。
5.去除患者身上的金屬物品,以免燒傷。
6.清除胸部區域所有的硝酸甘油貼膜或膏藥,以防電複律時產生不恰當的電流導向。
7.保證周圍環境和患者皮膚的幹燥。讓患者遠離潮濕或金屬物體的表麵。
8.如可能,進行同步電複律的當天應停用地高辛。因為中毒劑量範圍的地高辛濃度將增加複律後室性心動過速和室顫發生的危險。
9.使用同步電複律之前應糾正電解質紊亂。低鉀與低鎂血症將使患者在隨後的複律過程中極易出現危及生命的心律失常。
10.置有永久性心髒起搏器或植入性除顫儀（ICD）的患者,必須調整電極片或板的放置部位。電極板或電極片必須離植入性裝置至少25cm。體內的ICD電極可能因覆蓋部分的心外膜而幹擾通向心髒的電流。如果用360J電擊仍無法轉律,應考慮改變電極板的位置,如置於前後位。
【操作步驟】
1.洗手。打開監護儀和除顫儀。
2.正確安置監護電極,確保患者的心律能恰當顯示；選擇合適的導聯,確保除顫儀在同步模式下能奪獲患者的“R”波以減少對患者心肌的損害。
3.按同步按鈕以激活同步模式。必須注意：有一些除顫儀在每一次使用後將自動轉為非同步模式，而另一些儀器必須複位後才能實施非同步除顫。
除顫儀應在同步狀態下放電,如隨意放電,可能會誘發室顫。
5.將電極板塗上導電糊。應均勻塗抹,不要用含酒精的紗布代替導電糊；如複律次數超過3次或導電糊幹後應重新再塗。確保兩塊電極板之間沒有導電糊的旁路,否則可能會產生電弧。
6.不要過度牽拉導線,確保除顫儀的導線有足夠長的活動範圍。
7.正確擺放電極板,確認位置正確,並與胸壁接觸良好。對於安置起搏器的患者,不要將電極板直接放於起搏器上。常用的電極板放置的位置包括：
(1）上\|下位。女性患者的心尖電極應置於左鎖骨中線第五、六肋間隙與腋中線之間。
(2）前\|後位。前片電極置於心前區,後片電極放於心髒後方、左肩胛線的肩胛下角處。有研究顯示前-後位放置法的效果更佳。
雙相波機器複律的合適劑量尚待進一步研究,目前起始劑量可選擇100~120J,必要時增加。
9.電極板置於患者的胸部時應施加一定的力量,大約使每塊電極板承受100N(11kg)左右的壓力,目的是使電極板與胸壁保持最大麵積的接觸。
10.大聲喊“閃開”,並瀏覽四周,確認無人與患者有直接或間接的接觸。應連續清場三次,以確保自己和他人的安全。
11.再次確認同步模式狀態,同時按下電極板上的兩個按鈕進行放電,確保放電完成後再放鬆電極板。
12.觀察監護儀上的節律。如果心律未轉複,應選擇合適的能量再次電擊。必要時可重複多次。如果每次電擊後除顫儀自動轉為非同步模式,應在放電前將其轉為同步模式。如果複律成功,記錄生命體征並獲取複律後心電圖的走紙記錄。
13.清除電極板上的導電糊。整理用物。
【與年齡相關的注意事項】
1.兒科患者起始劑量為05J/kg,隨後的電擊能量應加倍。
2.兒童患者發生室性心動過速、房顫和房撲並不多見。因此,最常見的使用同步電複律的情況是治療陣發性室上性心動過速（PSVT）。
3.美國心髒協會建議,10kg以上的兒童應使用成人的電極板或電極片。因為過小的電極會增加經胸阻抗。
4.嬰幼兒的電極板或電極之間的距離應至少有3cm。
5.如果使用手動電極板,必須施以足夠的壓力,以保證電極板與胸壁的良好接觸。
6.新生兒可給予側麵支撐,並采用前後位電極放置法。
【並發症】
1.QRS波感知不良可引起電流的不恰當釋放而導致室性心動過速或室顫的發生,尤其是電流在T波的升支段釋放時。如果發生室顫,應立即用360J行非同步除顫。
2.導電物質不足或過量都可能引起燒傷。電極板的準確安置和對其正確施壓可減少上述危險。多次電擊會增加皮膚灼傷的危險。
3.肺栓塞為較少見的並發症,但在慢性房顫患者中較為常見。電複律前使用抗凝治療可減少此種危險。
4.腦血管栓塞也較為少見,但仍然需考慮此危險情況,尤其是在心房壁活動度減弱的患者中。
5.電擊時如果其他人接觸患者或床,可導致皮膚燒傷或室顫。
6.部分患者可有肌肉的酸脹感。
7.偶見一過性的磷酸肌酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）以及天門冬氨基轉移酶（AST）的升高。
8.複律後可能會出現一過性的ST段抬高,臨床意義未知。
【患者宣教】
1.向患者解釋整個操作是對心髒施以較小電脈衝刺激的過程。患者應了解有可能需要進行多次電擊。
2.告知患者該操作是在清醒狀態下進行的（除非用全麻）,但使用的鎮靜藥物將使患者放鬆和處於一種嗜睡狀態。
3.讓患者知道電擊的感覺。有些患者感覺到電擊時有一種短促的、非常尖銳的疼痛。鎮靜劑的使用往往可以消除這種疼痛的記憶。
4.複律後的不良反應包括皮膚發紅及胸壁輕微的酸脹感等。
5.告知從急診室直接出院的患者,如有胸痛、氣促、下肢腫脹、眩暈、虛弱乏力、視物或語言障礙等征象出現,必須及時尋求急救係統的幫助。
（虞雪琴金金花張悅怡）
操作33：經皮體外起搏
經皮心髒起搏（transcutaneouscardiacpacing,TCP）又稱為無創性心髒起搏、體外心髒起搏、心前區心髒起搏、臨時起搏或經胸體外起搏。
體外起搏是通過兩個大的電極經過胸壁刺激心室去極化的臨時措施。兩個電極片分別放於胸壁的前後,通過電纜與體外脈衝器連接。體外脈衝器通過特定的輸出頻率和敏感性產生衝動以刺激心肌。當體外的脈衝器通過電極片對心肌產生足夠的能量時就可產生起搏,即通常所說的起搏器發放衝動,ECG上表現為起搏信號。有些體外脈衝器還有體外除顫的功能,這些起搏器可以同時用於起搏和除顫。
當起搏器產生足夠的能量引起心肌去極化時出現奪獲,ECG的表現就是起搏信號後跟著的室性波群。該室性波群出現在起搏信號後麵,QRS波起始處寬大,終末時與主波方向相反。
感知力（sensitivity）指的是起搏器探測心髒內在心肌活動的能力。根據感知力設定起搏為固定或按需模式。固定或非同步模式是以固定的頻率起搏而不顧患者內在的心率；按需或同步模式的起搏器能感知患者內在的心肌活動,並在患者的心跳頻率低於外在起搏器設置的頻率時進行起搏。
STANDBY指起搏器的電極放在患者身上備用,但目前並未使用的狀態。
經皮體外起搏常作為血液動力學不穩定患者的臨時性措施或經靜脈起搏器安裝前的過渡。
【適應證】
1.為有明顯血液動力學不穩定的心動過緩患者提供緊急的起搏。
（1）血液動力學不穩定的症狀及體征包括收縮壓小於90mmHg、神誌改變、心絞痛、急性心肌梗死、胸痛、呼吸困難,充血性心力衰竭及肺水腫。
（2）TCP與藥物療法同時使用可以更迅速地穩定患者的病情。
（3）心動過緩包括竇房結功能障礙、高度房室傳導阻滯（二度、三度）、心房停頓伴房室交界性或室性逸搏等。
2.因各種原因（如藥物過量、酸中毒或電解質異常等）引起的有脈搏的症狀性心動過緩,或對阿托品和其他藥物無反應的症狀性心動過緩,尤其是傳導阻滯位於希氏束或以下水平者,或症狀嚴重的高度傳導阻滯（二度和三度AVB）或三度AVB伴有寬QRS波者,均應盡早考慮起搏,不要因使用藥物而使TCP的應用受到延擱。
3.增加因傳導阻滯及/或心動過緩導致的危及生命的室性心律失常患者的心率。因為長時間的停頓或嚴重的心動過緩可誘發室速或室顫的發生。
4.對藥物及電複律治療無效的頑固性室上速與室速患者,TCP可提供超速起搏。但因起搏裝置設定的頻率上限而使其應用受到限製。
5.當經靜脈起搏無法獲得或不能采用時,TCP可作為一種暫時性的起搏方法使用,如患者有膿毒血症或嚴重的出血傾向時。
6.對於急性心肌梗死且有發生較高程度房室傳導阻滯（二度和三度）危險者,新出現的束支傳導阻滯或雙束支阻滯的高度危險患者,或有症狀的竇房結功能異常時,應將起搏器處於備用狀態（STANDBY模式）。
【禁忌證】
1.嚴重的低體溫者。因此時的心動過緩可能是因低代謝率引起的生理反應。使用起搏器後，處於低溫狀態下的心室更易引起室顫而對除顫不敏感,從而更難複蘇。
2.心髒停搏者為相對禁忌證。美國心髒協會（AHA）2005指南中不推薦對停搏患者中斷心髒按壓來進行起搏,因其不能提高複蘇成功率。
【物品準備】
1.帶監護功能的經皮起搏器。
2.多功能導線或起搏導線。
3.起搏電極。
4.ECG導線與電極。
5.監護儀記錄紙。
6.高級心髒生命支持（ACLS）相關的設備。
7.鎮靜或鎮痛藥。
【患者評估】
1.評估患者的心律以盡早發現需要體外起搏治療的心律失常。
2.確定心律失常對患者血液動力學的影響,如有無神誌的改變、收縮壓＜90mmHg、眩暈、氣急、惡心、嘔吐、皮膚濕冷、大汗或者胸痛等。是否需要起搏取決於心律失常有無影響患者的心排出量或組織、器官的灌注。
【患者的準備】
1.向清醒患者簡要說明TCP的目的及步驟,描述起搏時可能伴隨的感覺,包括使用TCP可能導致的不適,鎮靜、鎮痛藥的選擇等。告訴患者當采用低電流時會有類似於針刺的感覺,而高電流時有類似重擊的感覺。在操作過程中可能需要反複告知患者上述情況。
2.持續床邊ECG監護。
3.根據需要及醫囑使用鎮靜、鎮痛劑。
4.將心電圖電極黏貼於清潔、幹燥的胸部皮膚上,選擇Ⅱ導聯,該導聯能給予清晰的起搏模擬圖形。ECG導線應與起搏器相連,以便按需模式的運作。
5.打印一份有患者生命體征資料的基礎心電圖節律記錄。
【操作步驟】
1.洗手。
保證皮膚的清潔、幹燥。可用肥皂和水清潔皮膚，以去除油膏或潤膚品等,擦幹皮膚,勿用其他清潔產品。過多的毛發應用剪刀剪除而非剃除,因為剃毛可引起輕微的皮膚擦傷而增加皮膚燒傷的可能。電極不可放置在導線、金屬物、引流管、敷料、心電圖電極、植入性複律器/除顫器或者藥物貼劑的上麵。黏貼電極時應注意,盡量減少電極下方空氣的進入,從而利於增加電的傳導。在電極外周用力加壓以增加粘合性,輕輕按壓電極的中心部位以去除殘留的空氣,保證電極與皮膚良好的粘著性。
A為上\|下位，B為前\|後位，女性患者負極置於乳房下方
3.模式選擇（按需或非同步）。一些起搏器在連接電極線後會自動轉為按需模式,而心電圖電極或導線脫開即轉為非同步模式。
（1）按需模式。用於患者有基礎心律時。當患者心率減慢到起搏器設置的頻率以下,機器即發出衝動。必須確保機器能正確感知患者本身的R波,一些起搏器能標記出所感知到的每一個R波,而有些機器在感知到R波時會有閃光的信號。可以通過增大心電圖波形使所有的R波都較易識別,從而增加感知的靈敏度。
（2）非同步模式。非同步模式（固定模式）隻有在患者無基礎節律的緊急狀況下使用。該模式不考慮患者本身的心律而按設定的頻率發出衝動。如果起搏刺激落在心室搏動周期的易損期內（RonT現象）,則有引發室顫的危險。
4.選擇起搏的頻率。較常用的起搏心率設置為60~100次/分。
5.將起搏輸出電流調至零（mA）,打開起搏器。
6.確定奪獲的閾值並設定持續維持的起搏輸出。奪獲的閾值通常在40~70mA之間,維持的起搏輸出應設定在閾值上+20mA。缺氧、酸中毒、心包積液和心髒壓塞可能導致奪獲的閾值增大。幹擾波可由起搏時的搏動而觸發,而此時並未達到電奪獲。電流的增大可引起幹擾波形的增大。心電圖電極應盡可能地遠離起搏電極放置,可以減少明顯的信號幹擾。有時改變導聯也可減少幹擾。
每一起搏信號後均有一個寬QRS波
每一起搏信號後有一幹擾的信號，必須與電奪獲進行鑒別
7.通過觸摸脈搏來評估患者有無機械奪獲。常選擇股動脈觸診而非心尖搏動,因為起搏器的電刺激可以類似脈搏。
8.記錄電奪獲情況並打印有起搏設定的心電圖節律。
9.評估患者的舒適度。當起搏電流大於50mA時大多數患者難以忍受,對於清醒患者應使用鎮靜、鎮痛劑。
10.TCP是一種暫時性的治療措施,患者需盡早做好準備,以進行靜脈起搏器的植入。
【特殊年齡段的注意事項】
1.兒童常由於低血氧和通氣不足而發生嚴重的心動過緩,這些問題應在使用藥物和起搏前先行處理。
2.對於兒童,因完全心髒阻滯或竇房結功能不良引起的心動過緩而對通氣、給氧、胸外按壓和藥物等無反應時,TCP是救命的緊急措施。尤其是伴有先天性或獲得性心髒疾患時。但對於停搏或因缺血、缺氧性心肌損傷或呼吸衰竭引起的心動過緩無效。
3.TCP最主要的缺點是使用過程中的不適,可能需要使用鎮靜劑和進行人工通氣。