4.兒童電極適用於體重低於15kg的患者。電極越小,電阻越高。因此在保證粘合緊密及電極間不相互接觸的前提下應盡可能使用較大的電極片。
5.兒童起搏電極的放置與成人相同,應確保起搏電極不相互接觸。為避免此類情況發生,嬰幼兒可能需要選擇前-後放置的位置。
6.有報道新生兒使用TCP時間大於30分鍾時可引起皮膚灼傷。因此對於新生兒及嬰兒,應常規檢查與電極片接觸的皮膚有無熱灼傷征象。
【並發症】
隨著時間推移,依賴起搏器患者奪獲的閾值也會發生變化，因此必須經常評估並確定閾值。
完全性心髒阻滯患者的起搏刺激不能引起奪獲
2.當起搏器不能感知患者的QRS波而顧自發放起搏信號時,即稱為起搏感知能力低下。如果起搏器不能識別患者自身的QRS波,它將按非同步模式進行工作。
第一、二個QRS被機器感知，但其餘的QRS因振幅小而未被探測到，以至於患者本身的心率已超過起搏設定的頻率時，機器仍顧自發出衝動
心外電信號包括肌肉收縮、環境中的電磁信號等。若問題持續存在,可能需要將起搏器調整為非同步狀態以獲得可靠的起搏。
起搏設定頻率為80次，但實際的起搏頻率為45次。注意感知標記位於T波上，故而不恰當地限製了起搏器，導致下一次的起搏衝動延遲
【預期結果】
1.足夠的組織灌注和心排出量。收縮壓大於90mmHg,神誌清,有定向力,無眩暈、暈厥,無氣急,無惡心、嘔吐,無缺血性胸痛。
2.節律穩定。
3.起搏器功能完好。
【非預期結果】
1.起搏器不能感知患者的心律,出現RonT現象。
2.起搏器不能奪獲。
3.患者不舒適（如高能量引起的皮膚燒傷、疼痛、肌肉抽動）。
【患者宣教】
1.出現因起搏衝動觸發所致的逐漸加重的不適時應報告。
2.TCP期間觸摸患者不會引起任何危害。
（虞雪琴金金花張悅怡）
第七部分血液動力學監測技術
操作34：使用無創袖帶監測血壓
【目的】
使用非侵入性的裝置自動測量收縮壓和舒張壓。
【原理】
無創袖帶血壓測定是應用震蕩計法測量血壓。動脈血搏動可產生震蕩,並疊加在袖帶充氣後的壓力上。在每個壓力水平上測到兩次連續的震蕩,然後將其分析即獲得收縮壓、舒張壓和平均壓。
【操作步驟】
1.向患者及家屬解釋無創袖帶測壓的目的。告訴患者此測量方法不會引起疼痛,在測量過程中不要移動肢體。
2.根據患者年齡選擇正確的模式：成人、兒童或新生兒。
3.選擇合適的袖帶（袖帶的寬度為肢周長的40%）。
4.檢查袖帶接頭是否嚴密,排盡袖帶中的空氣。將袖帶上的箭頭指示點對準大動脈搏動處綁好袖帶（如選擇上肢,一般置於肘關節上2~3cm處,鬆緊度以能容納1指為宜）。
5.設置監護儀麵板,根據需要選擇“自動”或“手動”以及快速測定的“STAT”模式。如選擇自動模式,應設置測量的間隔時間。
6.開始測量血壓。
7.查看所測數據並記錄。無創血壓與有創血壓的數值,可有5~20mmHg的差距。如果相差>14mmHg,除外技術原因,應與患者的病情相聯係（考慮低血容量、血管收縮、低溫等因素）。
8.常見並發症有皮膚刺激和損傷、局部靜脈淤血、組織缺血和神經損傷。
【注意事項】
1.影響測量值的因素有：患者移動,寒戰,煩躁；心律失常,嚴重休克和體溫過低,過度肥胖和水腫等。
2.肥胖患者應將袖帶放在稍窄的部位測量。
3.測量時監測裝置應與心髒水平齊平,盡量不要放在有靜脈通路側的肢體。
【適應證】
1.對存在/潛在的血液動力學不穩定患者進行持續而精確的動脈壓監測。
2.持續監測血管活性藥物使用後的反應。
3.使頻繁抽取動脈血氣標本的操作更易於進行。
4.獲取並判斷血液動力學的參數,如平均動脈壓（MAP）。
【用物準備】
動脈留置針、消毒劑、局麻藥、膠布/敷貼、500ml的軟包裝衝洗液（按醫院製度規定在生理鹽水或乳酸林格液中加入肝素）、加壓袋、一次性換能器、可進行有創血液動力學監測的心電監護儀、換能器導線、手臂固定板、一次性乳膠手套、縫合包。
【患者準備】
1.連接心電監護儀。
2.檢查並確定穿刺部位。可選擇橈動脈、肱動脈或股動脈。通常選擇橈動脈進行動脈壓的監測。橈動脈有較好的側支循環,穿刺易於成功；與其他部位相比,穿刺後肢體不需製動而使患者的活動不會受限。進行橈動脈穿刺前,應先進行艾倫試驗（Allentest）或使用多普勒超聲儀評估側支循環的情況（詳見動脈血氣標本采集操作規程）。
3.穿刺側肢體的準備：置於伸展位。
4.消毒穿刺部位。
【操作步驟】
1.打開心電監護儀,使係統預熱。
(1）打開一次性換能器包裝,把輸液器連接到準備好的衝洗液上。
(2）衝洗液放入加壓裝置內,充氣直至壓力達40kPa。
(3）擠壓滴液管,使滴管內液體到達標記線。
(4）打開快速衝洗閥,依次排空管道內的空氣。管道內如殘留氣泡,可影響壓力監測的準確性,還可導致栓塞。
(5）放置換能器。如選擇患者固定法,可保持換能器與右心房同一水平；如為輸液架固定法,可將換能器固定於輸液架上,並保持與右心房同一水平的位置（換能器的位置相當於腋中線與第四肋間的交叉處）。
(6）將係統與大氣相通進行調零。將靠近換能器的三通與患者相連的一側關閉,移去帽子,使換能器和大氣相通,按住監護儀上的“ZERO”調節零點。調零後,衝洗開放側的三通口並蓋上帽子。調節三通使其與患者和換能器相通。
(7）必要時在穿刺部位進行局麻（常由醫生完成）。
4.將壓力管道與留置導管相連,確保連接的緊密。
5.啟動衝洗裝置,將皮管內的回血衝洗幹淨。
6.縫合並固定動脈置管（常由醫生完成）。
7.消毒穿刺部位並用敷貼或膠布妥善固定。
檢查無創袖帶所測得的血壓,確保動脈測壓的準確性。
9.根據臨床情況設置儀器的報警數值。
10.采血進行動脈血氣分析時,可采用單個三通或雙三通法或者根據不同的換能器使用說明進行（如BD公司的換能器上有特定的采血點並可連接真空采血裝置）。
(1）雙三通法。
●將10ml注射器與穿刺點遠端的三通相連（遠端三通）,采血注射器與靠近患者側的三通連接（近端三通）。
●轉動遠端三通至患者側,抽取10ml含有衝洗液的血液,再轉動三通與患者側關閉。
●轉動近端三通,通向患者側,用采血針筒抽取1ml血,將三通與針筒相連側關閉,移去針筒並排盡針筒內氣體,密封並置於冰塊中。
●轉動遠端三通,將10ml針筒內的血重新注入患者體內。
●將管路內的血衝洗幹淨,直至變成清澈的衝洗液,蓋上三通帽蓋。
(2）單個三通法。
●在穿刺部位近端的三通處接上10ml針筒。
●將三通與換能器相連側關閉,與患者連接側開放,抽取10ml含有肝素液的血,關閉與10ml針筒相連處,取下針筒並丟棄。
●接上含肝素的抽血針筒,關閉換能器側三通,開放患者側三通,抽取1ml血後關閉三通,移去針筒,進行排氣後置於冰塊中。
●衝洗三通,蓋上帽蓋。
【注意事項】
1.保持管道連接的緊密,如果管道的連接脫開,將引起顯著的失血。
2.密切監測放置動脈測壓裝置的患者。激活所有的報警設置,以警示醫護人員,及時發現患者的血液動力學改變或係統功能不全情況。
3.避免選用有外傷側的肢體,以防對末梢循環的影響。
4.換能器的管道係統和衝洗液應按常規每96小時更換一次,不建議常規更換動脈穿刺的導管,但應盡量縮短留置時間。
5.保持加壓袋的壓力維持在40kPa；確保足夠的衝洗液,使之按1~3ml/h的速度處於持續衝洗狀態以免管道阻塞。
6.經常觀察管道內有無回血和氣泡,以免影響壓力監測的準確性或導致血栓形成和栓塞。
7.管道脫開,或者懷疑數值不準確時需要按常規重新調零。
8.經常檢查換能器的位置,使其保持在右心房水平。換能器位置過高或過低均可導致監測讀數的偏差。測量時,患者應盡可能平臥,床頭抬高不超過30°。
【與年齡相關的注意事項】
1.兒童患者。可選擇足背動脈、脛前動脈、腋動脈或顳動脈進行穿刺置管。
2.嬰兒。
【並發症】
1.空氣栓塞。如果輸液皮管和換能器在與動脈留置管連接之前未恰當衝洗,可至氣體栓子進入循環係統。
2.嚴重的失血或貧血。導管各連接處未緊密相連與固定,或導管脫開所致。
3.穿刺口滲血。常見於凝血功能障礙者。
4.換能器位置放置不正確可導致所測血壓數值的不準確。如換能器的放置高於右心房,所測得的血壓會比患者的實際血壓低,反之,如果換能器位置低於右心房,監護儀上所顯示的血壓將比患者的實際血壓高。在使用患者固定法時,換能器的氣體與液體的接觸麵應盡可能地靠近動脈置管的尖端。
5.如果出現壓力監測的波幅衰減,應檢查有無管道折疊、過長或堵塞,導管尖端是否貼近血管壁、管道的連接是否緊密以及管道內是否有空氣和回血等。如需要,可稍稍調整導管位置。如果懷疑導管內有血栓形成,可試著抽吸,不能硬性往血管內推注液體,以免栓子脫落造成動脈栓塞。如果空氣進入換能器而又不能排出,可重新裝配換能器係統。
6.血栓形成和栓塞。觀察末梢有無蒼白、發涼、麻木等症狀。
7.感染。操作過程中未注意無菌技術,係統裝置處於開放狀態而利於細菌的生長（如抽血後未衝洗接口處或未使用無菌的肝素帽等）。
8.正中神經損傷。如腕關節持續處於背屈狀態,可導致正中神經損傷。
9.可發生穿刺部位的血腫形成,還可伴有神經壓迫症狀。
【患者宣教】
1.告知患者在床上活動時應小心,防止管道各連接處脫開。
2.發現有任何管道連接處鬆開或相應部位潮濕應立即報告。
（金奇紅張悅怡）
操作36：肺動脈導管（SwanGanz）置管與監測
【適應證】
1.用以評估心血管功能及對治療的反應,如充血性心力衰竭、大麵積心肌梗死、各種類型的休克等。
2.評估肺部情況和對治療的反應,如ARDS、肺水腫、肺動脈高壓等。
3.評估患者的液體需求,如多發傷、燒傷、感染性休克等。
【物品準備】
縫合包,SwanGanz導管,無菌手套,皮膚消毒物品,2%利多卡因,稀釋肝素衝洗液,壓力監測裝置,敷貼。
一、肺動脈導管置管
【操作步驟】
說明：肺動脈導管由醫生插入。
1.無菌條件下經皮穿刺靜脈插管。
2.將導管插入靜脈,通常使用頸內靜脈和鎖骨下靜脈。在導管的15cm處抵達上腔靜脈。
3.導管抵達右心房後,壓力波形出現心房壓的特點,此時進行氣囊充氣並記錄右心房壓力（RAP）。
5.繼續往前送導管,直至示波屏上出現肺動脈壓(PAP)曲線,如往前送導管約15cm後,仍未出現PAP波形,可能導管在右室內盤旋,可慢慢將導管撤至右房,出現RAP波形,然後再前送導管但不要超過15cm,以防導管再次盤旋。
此時,氣囊阻塞在中等大小的肺動脈分支,導管不能再前進。
7.讓氣囊被動放氣,此時,PCWP波形變成肺動脈波形。
8.為獲得PCWP,觀察PAP的同時再將氣囊充氣,PCWP波形出現（在呼氣末測量最佳）即停止充氣。
9.抽吸並衝洗導管近端管腔,將其接到持續衝洗的裝置上,導管各腔連接壓力監測係統,調整零點。近端腔（RA）可用於輸液,遠端腔（PA）不可輸液。采集混合靜脈血時關閉RA腔。
10.縫合固定,用透明敷貼覆蓋。
【肺動脈導管置管的常見並發症】
1.心律紊亂,最常見的是室性早搏和束支阻滯。
2.肺出血及肺動脈破裂。
3.肺栓塞。
二、心排出量測定
【原理】
用溫度稀釋法測量心排出量（CO）。將肺動脈導管插入到肺動脈,通過開口在右心房的導管腔,注射生理鹽水作為指示劑,與血流一起經過肺動脈時發生暫時性的溫度變化。同時,由另一溫度探頭測量指示劑的溫度,由心排血量電子計算機描記時間溫度曲線所占的麵積,利用預先設置的程序和公式自動計算結果,以數字和波形顯示並記錄CO。
【物品準備】
室溫生理鹽水,10ml注射器,CO測量裝置。
【操作步驟】
2.抽取10ml生理鹽水,排盡空氣。
3.旋轉三通,關閉輸液通道,將注射器接上導管近端管腔。
4.按下“measureCO”（測量心排出量）模塊按鈕。
5.按“startCO”（開始心排出量測定）,當屏幕上出現“injectnow”（現在注射）時,立即在15秒內進行注射,以最快的速度（4秒內）將鹽水注完,此過程要求快而均勻。
6.重複步驟2~5,至少應測定三次,按“editCO”取平均值。兩次注射間至少等1分鍾。如三次讀數變化太大,應增加測量次數至5~6次,刪除不需要的數值以取得較準確的平均值,按“confirm”儲存。
7.按“hemocalc”獲得血液動力學數據。
【注意事項】
影響CO讀數的因素有：三尖瓣功能不全、室間隔缺損、心律不齊,所選擇的導管型號、注射容量、注射溫度和注射方法等。
三、肺動脈導管的拔除
肺動脈導管拔除的操作由醫生實施。
【拔管前檢查】
1.檢查患者的生命體征,包括肺動脈壓、肺毛細血管嵌壓和心排出量等,並予以記錄。
2.如患者的情況穩定,所有的數值在正常範圍內,則治療中不再需要PA或CO測定。
3.患者情況仍不穩定,但因放置的導管可帶給患者很大的危險,故而需拔除。
【拔管前物品準備】
1.除顫儀和搶救車。
2.利多卡因注射液50mg。
3.無菌剪刀。
4.針筒（用於抽吸血液以免氣體進入）。
5.手套。
【拔管程序】
1.向患者解釋,並進行心電監護。
2.如可能,讓患者取仰臥位,頭轉向置管部位的對側。
3.鬆開傷口敷料。
4.用針筒抽出氣囊內氣體,證實氣囊已放氣,監護儀上不再出現嵌頓壓的波形。
5.重新安置液體通道並關閉近端的CVP通道。
6.戴手套。
7.輕輕施壓以拉出整根套管,並注意觀察監護儀示波屏上有無室性早搏等心律失常的出現。注意：拔管過程中如遇到阻力,應立即終止操作。
8.注意拔出導管的頂端,檢查其完整性。
9.告訴患者導管已經拔出,讓其取舒適的位置。
【拔管後檢查】
1.觀察患者的病情變化。
2.如果出現任何病情突變或並發症,立即通知主管醫師。
（莊一渝金奇紅）
操作37：顱內壓增高患者的體位安置
【適應證】
1.降低因頭部外傷、顱腦損傷或其他神經係統疾病引起的顱內壓增高。
2.促進頭部靜脈回流。
【禁忌證和注意事項】
1.避免俯臥和垂頭仰臥位,對是否置患者於平臥位尚有爭議。如果醫囑要求平臥位,則可能需要顱內壓（ICP）的監測。
2.常將頭部抬高以降低顱內壓。也有人認為,抬高頭部雖然能降低ICP,但同時也導致了腦灌注壓（CPP）的下降。資料顯示,適當抬高頭部15°～30°，能顯著地降低ICP而又不影響CPP。充足的腦血流量取決於腦的灌注壓（CPP）即平均動脈壓（MAP）和顱內壓（ICP）的差值,即CPP=MAP-ICP。
3.患者頭部應保持於中立位,頸部不要轉向左或右側,也不能前屈或後伸。