4.過度抬高床頭如超過40°時可能會引起體位性低血壓,並將導致腦灌注減少。
5.盡量減少有害刺激,接觸患者時應預先告知,並向其解釋操作的程序。操作動作要輕柔,避免震動病床、發出噪音或使用過於明亮的燈光。
6.應將翻身或變換體位性的活動與其他護理措施分開,進行各項操作之間應至少間隔15分鍾,以避免ICP增高的累加效應。
7.頭部抬高對低血壓患者來說是禁忌的，因為此舉會進一步減少腦的灌注。
8.創傷患者應持續保持脊柱固定直至已排除脊髓的損傷。
【物品準備】
擔架床或病床，
毛巾卷或泡沫板（選擇性），
頸托（選擇性）。
【操作步驟】
1.置患者於仰臥位。
2.保持頭部於中立位,不要屈伸或旋轉。如果已使用頸托,注意不要壓迫頸靜脈以防靜脈回流受阻,必要時可用毛巾卷或泡沫板固定頭部。
3.將床或擔架床放於指定的位置。
4.保持軀幹與下肢在一條直線上。避免髖部過屈,因其可引起腹內壓的升高。
6.抽搐患者可能需要使用床欄以保證安全。
【與年齡相關的注意事項】
1.為保持體位而對兒童使用約束和製動裝置,可能會加重兒童的焦慮不安,進而導致顱內壓增高。
2.背板可能會導致皮膚破損,尤其是消瘦或老年患者。
【並發症】
1.頸部屈曲或伸展,或頭部的左右旋轉都會阻礙靜脈回流,從而引起ICP增高。
2.因重力影響而安置的頭部體位或過度的不良刺激可引出不正常的姿勢。
3.長期保持該體位會發生分泌物蓄積或皮膚破損,應每2小時一次對患者進行翻身。
4.疼痛或焦慮不安均會導致ICP增高,因此對患者進行翻身及移動時應動作輕柔。
【患者宣教】
1.清醒患者如果有頭痛加劇、惡心或視力障礙時應及時報告。
2.向患者解釋體位安置將與其他措施一起使用以控製顱內壓。將每2小時一次進行體位的變動。
（張悅怡）
操作38：腦室外引流
【目的】
1.監測顱內壓（ICP）。
2.計算腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）：理想的CPP為60~100mmHg。
3.調節顱內壓。
【物品準備】
【操作步驟】
說明：腦室外引流導管置入的操作通常在手術室進行。ICP監測的步驟如下：
1.連接衝洗的換能器管道（必要時）,用不加肝素的生理鹽水衝洗。
2.換能器管道與腦室外引流裝置上壓力監測口相連。
3.患者取仰臥位,床頭抬高30°~45°。
4.連接引流袋,保證各接口連接緊密。
5.用激光點定位零點：側腦室中點（外耳上方）。
6.將壓力傳感器放置零點位置。
7.按醫囑調節刻度腔（標尺）的高度,通常是高於零點15cm。當顱內壓（ICP）高出理想的ICP值時,腦脊液會自動引流至刻度腔內。ICP值可通過升高或降低刻度腔（標尺）來調節。
8.開放引流係統。
9.腦脊液（CSF）引流係統的護理。
（1）每班觀察並記錄刻度腔引流情況。
（2）床頭抬高/放低時需調節換能器的位置。
（3）如要移動患者,應先關閉引流,重新調零後予以開放。
（4）引流袋充滿時,以PVPI消毒引流袋的出口,用50ml針筒抽盡袋內引流液。
10.監測ICP波形。
（1）測壓時需關閉引流係統以獲取準確數值。
（3）如果出現ICP波形消失或平坦,常提示監測管腔中有堵塞,應報告醫生進行處理。
11.計算腦灌注壓（CPP）。正常的CPP應＞60mmHg,如果CPP＜50mmHg，腦灌注能力即下降；如果CPP＜30mmHg,常提示缺氧和不可逆的腦損傷。
【記錄】
1.ICP的數值與波形。
2.引流液的量、顏色和性質。
3.刻度腔的高度。
【意外拔管的應急處理】
1.立即按壓引流管置管口,以防氣體進入造成氣顱。
2.立即報告醫生。
3.根據醫囑送患者行頭顱CT檢查。
4.密切觀察病情。
【並發症及處理】
1.腦室引流管被血或腦組織堵塞。應通知醫生並由醫生進行衝洗或做其他相應處理。
2.無菌引流係統出現破損。立即通知醫生。
3.出現波形衰減。檢查管道內有無氣泡或各連接處有無鬆動,如有必要,沿遠離患者而向著引流袋方向進行管道係統衝洗。檢查並確保所有的連接完好。
4.顱內壓波形消失、平坦或導管引流停止。應檢查引流係統的功能,再次校準監測器,如果波形仍為異常,通知醫生。
5.感染。監測有無發熱、置管部位紅腫或滲出,頭痛、頸項強直或驚厥等感染的症狀與體征。
【患者宣教】
1.保持仰臥位,使監測係統的各項功能正常、監測指標準確無誤。不要觸碰或調整ICP裝置。
2.探視者可與患者交流,但應盡可能將外來的刺激因素減至最低。
（莊一渝金奇紅）
操作39：主動脈內球囊反搏
主動脈內球囊反搏（intraaorticballoonpumping,IABP）是一種用於減少心肌氧耗,同時增加心排出量和冠脈血流的機械裝置。將一圓柱形氣囊置於主動脈內起反搏作用,通過電腦控製,使氣囊在心髒收縮期主動放氣,通過減少後負荷而增加血流；舒張期主動充氣,增加冠脈血流,這些作用共同的結果是減少了心肌對氧的需求和增加了心肌的氧供。氣囊常與ECG或導管遠端的壓力傳感器相連。
【IABP的原理】
心髒舒張時,主動脈瓣關閉,氣囊充氣（充盈）,使主動脈的血液擠入冠狀動脈、腦血管和腹腔髒器；心髒收縮時,主動脈瓣開放,氣囊管排氣,主動脈腔空虛,產生一相對負壓,利於心腔內血液射出。
IABP分兩部分：
（1）氣囊導管。為一次性使用,有雙囊和單囊之分。雙囊主要增加冠脈和腦部血流。單囊同時增加上半身和下半身重要髒器的血流；氣囊的容積有4、9、10、15、23、35、37、40ml等,可根據患者的體重選用。
（2）反搏機器。①氣體驅動部分：由真空泵和氣體壓縮機組成,所用氣體常選擇氦氣。因氦為低黏度的惰性氣體,能快速穿過較長的連接管道,當氣囊在使用過程中破裂時氦氣可隨血流帶走而不易形成有害栓子。②監測部分：主要有動脈壓力、心電圖、氣囊、氦氣等的監測係統。③調控部分：主要由反搏頻率、充氣始點、放氣始點等部分組成。
IABP與心髒搏動的同步反向搏動：利用R波觸發,經過一段時間延遲,在心電圖T波之後充盈氣囊,在P波前或第一動脈波開始時,吸癟氣囊。
【IABP的適應證】
適用於心髒本身的心排出量不能滿足機體的氧需求時。如心源性休克、心髒手術前後等各種情況。具體包括：
1.急性心肌梗死並發心源性休克。
2.頑固性不穩定性心絞痛。
3.左心心力衰竭合並急性心肌梗死。
4.因心肌缺血而反複發作的室性心律失常或難治性室性心律失常。
5.冠脈搭橋手術之前、中或後階段使用以支持循環。如不穩定性心絞痛伴有冠狀動脈主幹狹窄＞70%者；心功能不全,射血分數（EF）
6.高危患者進行冠脈成形術或介入性心髒操作之前、中或後階段使用以支持循環,如需急診行心導管檢查及介入治療（如經皮冠脈成形）而心功能差,血液動力學不穩定者。
7.急性心肌梗死的機械性並發症,包括主動脈狹窄、二尖瓣狹窄或關閉不全、室間隔缺損和左室室壁瘤等。
8.作為心髒移植、使用心室輔助裝置或全人工心髒植入術之前的過渡。
9.感染性休克。
10.進行非心髒手術的高危患者。
【IABP的禁忌證】
1.中度至重度主動脈瓣關閉不全。
2.胸主動脈瘤和腹主動脈瘤。
3.相對禁忌證包括嚴重的主髂動脈病變、嚴重的凝血疾患和疾病的終末期等。
【並發症】
1.插管過程中。可發生動脈夾層撕裂、斑塊脫落、腹股溝動脈血流的阻塞、插管不成功等,當導管內見到血液時可判定為球囊破裂,應立即拔除。
2.反搏過程中。可發生血栓形成、感染、下肢循環障礙、血小板減少,球囊位置不正確引起的穿孔或腎動脈堵塞、出血、不能撤機、不正確的定時而造成的心髒損害。
3.拔管時。皮下血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘤。假性動脈瘤的發生率為1%,如局部有搏動性腫塊可確診,一經發現應考慮手術治療。
【物品準備】
IAB導管,IABP（ARROWACAT）機器,壓力監測裝置（包括ARROW專用換能器,軟包裝生理鹽水,加壓袋）,靜脈切開包,PVP消毒物品,無菌手套,手術衣（必要時）。
【患者和家屬的宣教】
1.評估患者和家屬對IABP治療的了解程度以及使用該治療的理由。在緊張和焦慮狀態下,患者和家屬往往需要醫護人員澄清或強化一些相關的信息。
2.向患者和家屬解釋IABP的標準治療過程,包括導管置入過程、IABP機器的聲音、評估的頻度、使用的敷料、置管側肢體的製動、預期的治療時間以及可以終止治療的參數等。鼓勵患者和家屬提問並說出自己對操作過程的特別關注點。
3.拔管後,告訴患者如出現下列表現時應及時報告：腿部溫暖或潮濕感、眩暈等。
【患者評估】
1.評估病史,尤其與主動脈瓣膜相關的情況、有無主動脈疾患或外周血管病變史,以獲得患者心髒功能狀態的基礎資料並識別是否存在IABP治療的禁忌證。
2.評估患者的心血管情況、血液動力學狀態、外周血管和神經血管功能狀態等基礎資料。
3.評估需置入IAB導管側肢體的股動脈、膕動脈、足背動脈以及脛後動脈搏動的性質和強度。
4.評估患者目前的實驗室檢查結果,包括全血細胞計數（CBC）、血小板、凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時間（PPT）、出血時間和凝血酶原國際標準化比值（INR）等,以判斷患者有無出血的危險。
5.評估需要IABP治療的心力衰竭的症狀和體征,因心肌收縮無力和冠脈或體循環灌注不足所導致的症狀和體征包括：
●不穩定性心絞痛
●意識狀態的改變
●心率＞110次/分
●心律失常
●收縮壓＜90mmHg
●使用血管加壓劑維持的前提下,平均動脈壓（MAP）仍低於70mmHg
●心髒指數（CI）＜24
●肺毛細血管楔壓（PCWP）＞18mmHg
●混合靜脈血氧飽和度（SvO2）下降
●外周灌注不良
●尿量＜05ml/kg·h
【患者準備】
1.確保患者和家屬理解操作前的宣教內容。耐心解答提出的問題,必要時強化相應的信息。
2.確認患者已簽署知情同意書。
3.確保中心和外周靜脈通路已開通。中心靜脈用於滴注血管活性藥物，而外周靜脈用於輸注液體。
4.置患者於仰臥位,對置管部位進行皮膚準備與消毒。
【操作方法及步驟】
1.準備壓力監測裝置。使用IABP的患者須有兩套ECG監測導聯。
2.打開IABP機器,檢查氦氣（>200PSI）；確定各連接導線完好,並有足夠的記錄用紙。
3.連接ECG導聯（三導聯或五導聯）,或者通過連接線將床邊監護儀的ECG訊號接至IABP儀器。
4.選擇波形清晰、有最高R波的導聯。
5.連接壓力監測裝置,進行換能器調零並備用。
6.從包裝盒中取出IAB導管,將導管經股動脈置入合適位置：即降主動脈內距鎖骨下動脈2cm處。注意患者的主訴,如出現劇烈腰痛提示主動脈夾層損傷。如有胸痛,應使用藥物控製,以防心肌梗死發生（該步驟由醫生操作）。
7.將壓力監測裝置與IAB導管的中心腔連接,獲得動脈壓力波形。注意不要在IAB囊腔內進行采血或手工衝洗。應放置另一路動脈壓力監測通路,作采血之用。
8.評估每一潛在的輔助觸發模式,選擇最可靠的觸發模式。
9.確定輔助比例在1∶2,選擇合適的球囊容量。
10.按“PUMPSTANDBY”,使機器處於待機狀態。
11.按“PUMPON”,泵即開始工作。
12.使用INFLATE（充氣）和DEFLATE（放氣）來調整充放氣點,選擇合適的輔助比例,使球囊輔助達到最佳。
13.檢查穿刺側足背動脈搏動。
14.除非IAB在導管室放置,否則置管後均應拍胸片,以確定導管的位置。
15.協助拔管。
(1）根據醫囑調整輔助比例,逐漸撤機。該過程中應嚴密觀察血液動力學的變化。
(2）拔管前球囊放氣。
(3）拔管（由醫生操作）。
(4）拔管後應至少按壓20分鍾,然後給予加壓包紮或沙袋壓迫。患者應平臥4~8h。拔管後4小時內禁做胸部物理治療（CPT）。
16.機器處理。
(1）關氦氣,關電源。
(2）各導線清潔後妥善放置。
【置管期間護理常規】
1.心血管係統。
（1）每15分鍾監測血液動力學狀況,平穩後每小時監測1次,包括心率（HR）、動脈血壓（ABP）、平均動脈壓（MABP）、PAP（肺動脈壓）、PCWP（肺毛細血管楔壓）、CVP（中心靜脈壓）等。
（2）按常規監測CO（心排量）、CI（心髒指數）、SVR（外周循環阻力）。每班及有變化時描記輔助波形。
（3）維持有效的舒張壓抬高（最高舒張壓-最高收縮壓＞15mmHg）及最低舒張末壓。
（4）心肌酶譜、12導聯心電圖（必要時）。
2.呼吸係統。
（1）每小時1次進行肺部聽診,使用無菌技術吸痰。
（2）監測動脈血氣。
（3）每日1次進行胸部攝片,以了解肺部情況及球囊位置。
（4）如果血液動力學狀態平穩,可進行翻身。
3.泌尿係統。
（1）監測每小時尿量,注意尿色。
（2）記錄每小時進出量。
（3）每日1次進行血電解質化驗。
（4）胸片檢查球囊位置,以確定有無腎動脈血流的阻塞。
4.外周血管。
（1）每15分鍾檢查置管側足背動脈搏動,觀察同側肢體顏色、溫度,每小時記錄。
（2）床頭抬高≤30°。
（3）避免置管側肢體彎曲。
（4）及時抽取凝血檢查標本,注意抗凝治療的並發症。
（5）觀察置管處出血情況。
5.神經係統。
（1）每小時1次進行神經係統評估,包括神誌、瞳孔、四肢活動。
（2）適當使用鎮靜劑。
6.球囊護理。
（1）球囊中如果發現有血,提示球囊破裂,立即停止球囊的充放氣,夾住管腔,並立即報告醫生,拔除球囊。
（2）心跳驟停時,ECG觸發消失,IABP將停止工作。半小時內,將IABP觸發置於“INTERNAL”。
7.感染預防。
（1）監測體溫、血常規。
（2）插管處保持幹燥、無菌。
（3）注意無菌操作。
（4）有任何感染症狀和體征,立即做懷疑部位的細菌培養。
【記錄】
1.患者和家屬的宣教情況。
2.IAB置管的過程,包括置入導管的大小、球囊的容量等,以及有無置管困難情況存在。
3.置管側肢體的外周脈搏和神經血管評估情況。
4.IABP輔助比例。
5.患者對該操作和IABP治療的反應。
6.置管後的確認方法（如胸部攝片）。
7.導管置入部位的評估。
8.IABP的壓力數值,包括未輔助舒張末壓、未輔助收縮壓、球囊擴張壓、輔助收縮壓、輔助舒張末壓和平均動脈壓。
（莊一渝張悅怡）