操作40：診斷性腹腔灌洗術
診斷性腹腔灌洗術（diagnosticperitoneallavage,DPL）又稱為腹腔穿刺放液術或腹腔灌洗術。
【適應證】
1.腹部創傷後用以輔助診斷腹內出血或內髒穿孔。尤其適用於因癱瘓、意識喪失而不能輔助醫生完成體格檢查的患者,或因中毒或低位肋骨骨折、骨盆或腰椎骨折等使檢查結果模糊不清者。
2.對將進行較長時間麻醉的腹部外科手術或放射性操作者進行有無腹內創傷的評估。
3.對創傷後未明確診斷的低血壓患者進行評估。
4.為中度和重度低溫的患者（T＜32℃）提供核心複溫。
【禁忌證及注意事項】
1.許多情況下,腹部CT或B超檢查可以替代腹腔灌洗術。
2.如果經普外科醫生的體檢或患者的臨床表現已顯示有明確的剖腹探查指征,則沒有必要再行腹腔灌洗術。
3.如先前有多次的腹部外科手術史,則增加了黏連的危險,可引起腸與腹壁的黏連,從而在插入導管時導致內髒破裂。
4.妊娠12周以上者為相對禁忌證。如果需施行腹腔灌洗術,應選用開放性腹腔灌洗法,在子宮的上方進行灌洗。
5.骨盆骨折患者可引起假陽性反應,應選擇臍以上部位置管。
6.如果經有血腫的部位進行置管可引起假陽性結果,故應選擇其他部位進行穿刺。
7.腹腔灌洗不能排除後腹膜損傷（如胰腺或十二指腸）、空腔髒器穿孔或膈肌破裂。
8.腹腔灌洗的相對禁忌證還有：肥胖症、進行性肝硬化、預先存在凝血功能障礙者。
【物品準備】
備皮刀，消毒溶液，手術刀片（10、11、15），蚊式止血鉗，持針器、40尼龍縫線，紗布，無菌方巾或毛巾，粘膠帶，抗生素軟膏，1%利多卡因（加腎上腺素），局麻用的10ml注射器及針頭，1000ml溫生理鹽水（366~377℃）或乳酸林格液；沒有防回流閥和排氣口的靜脈輸液管道或膀胱鏡管道係統，帶或不帶穿刺粗針的腹膜透析管或腹腔灌洗導管、擴張器以及金屬導引鋼絲的組合，20ml注射器、留取血標本的試管（選擇性,可將腹腔灌洗標本送達實驗室）。
注意：應預先備好上述各項灌洗物品以便能隨時取用。
【患者準備】
1.插入留置導尿管以降低膀胱內壓力,並預防置入灌洗管時造成膀胱破裂。在該步驟完成之前不能插入腹腔灌洗管,除非使用能直視腹膜的切開技術。
2.插入胃管進行胃腸減壓,預防灌洗管置入過程中的胃破裂。
3.如果可能,應在操作之前完成腹部相關的放射檢查項目,因為該操作可能使空氣進入腹腔而影響對腹部平片的判斷。
4.置患者於仰臥位。
5.腹部備皮並消毒手術部位（包括肋骨邊緣至恥骨區域）。常用的置管位置在腹中線,臍與恥骨聯合連線的中上三分之一交界處,也可選臍周區域。
【操作步驟】
1.用無菌巾覆蓋於腹部。
2.置管部位用利多卡因浸潤（選擇性）。一般來說,使用含腎上腺素的利多卡因有利於控製置管部位的出血。置管部位止血有助於預防假陽性結果。
3.切開腹部皮膚、皮下組織,並從腹壁插入導管。在肌膜層將遇到阻力,進一步直接施壓使其穿過肌膜層進入腹膜腔,通常不超過1cm。如果患者清醒,可讓其在插入導管時保持腹部肌肉的緊張度,從而使導管易於通過肌肉並預防內髒破裂。如果可能,對昏迷或不合作患者可進行腹部牽引。另一種置管的方法是：用金屬導引鋼絲經18G針頭先置入腹腔,直到遇阻力或者僅露3cm於穿刺針外,移除穿刺針留下導引鐵絲,然後將灌洗管經導引鋼絲慢慢置入。使用導引鋼絲法與標準的經皮穿刺技術相比,其並發症的危險降低。
4.因核心複溫或降溫目的進行插管時,應插入兩根導管,一根用來保持持續輸液,另一根用來引流液體，以使輸液和引流更為快捷和有效。
5.如果因診斷目的而行灌洗,應連接20ml注射器進行抽吸,如果吸出物為血液、胃或腸內容物,應考慮灌洗為陽性,應立即停止進一步的操作。
靜脈通路不應有防止回流閥,因為該閥將阻止液體從腹腔內吸出。如果導管有排氣口,液體可由此漏出或形成水封係統而阻礙液體的回流。
7.如果抽出液不是血色,按10ml/kg輸入溫的無菌生理鹽水或乳酸林格液（直至達1L）。未加溫的溶液輸入可能會引起或加重低溫狀態。在點滴管幹燥之前停止輸液可促使液體的回吸。
8.如果病情允許,可將灌洗液保留在腹腔內5~10分鍾。觸摸患者的腹部,或輕輕地從一側向另一側晃動患者的腹部將有助於液體分布到整個腹腔。
9.放低靜脈輸液袋至地麵水平可使液體從腹腔內吸出。如果液體沒有回流,應檢查是否選用了合適的管道係統。如果需要,可剪斷防回流閥或有排氣口的區域,並將液體引流至彎盤內,然後試著再次安置患者的體位。也可增加灌入液體量以促進液體回流。為精確地診斷,必須保證70%~80%液體的回流。殘留在腹腔內的液體可通過腹膜吸收並應作為患者腸外攝入量加以統計。
10.液體回流結束,從靜脈輸液袋內獲取化驗標本。常規檢查項目包括紅細胞計數、白細胞計數、革蘭染色及澱粉酶。可用常規試管作為標本容器或直接將靜脈輸液袋或注射器送檢。如果肉眼觀察灌洗液中有液體、膽汁、腸內容物或發現食物沉渣,均表示有內髒損傷。灌洗液的陽性發現包括：灌洗液為1000ml時的紅細胞＞100×109/L,白細胞＞05×109/L,澱粉酶≥2000U/L,革蘭染色顯示有細菌。另一個粗略估計的方法為：通過輸液管道內收集的液體放於報紙上來讀取報紙,如果液體含血而無法讀取報紙,考慮為灌洗液陽性。
11.拔除導管,縫合傷口,如果有剖腹探查的指征,傷口不應再進行縫合,可用無菌敷料覆蓋。如結果模棱兩可,導管可先保留於原位,縫合傷口,2~3小時內可再次灌洗。
12.在傷口上敷一薄層的抗生素軟膏和幹燥的無菌紗布。
【與年齡相關的注意事項】
1.兒童需要給予鎮靜和止痛藥物。如果年齡太小,未進行深鎮靜時無法配合操作,則不能使用診斷性腹腔灌洗術。患者應進行CT檢查,或當病情不穩定時,直接入手術室,在全麻狀態下行腹腔灌洗。
2.焦慮、疼痛的兒童容易咽下空氣而導致胃膨脹,因此在插透析管之前應先插入胃管。
3.兒童應按10ml/kg輸入生理鹽水或乳酸林格液作為灌洗液。
【並發症】
1.腹腔髒器穿孔或血管破裂導致的腹膜炎或出血。
2.假陽性結果,大多發生於穿刺部位的繼發性出血、肌肉鞘內出血或骨盆骨折。
3.不正確的置管可導致液體回流不足或假陰性結果。
4.傷口感染或裂開。
5.內髒凸出或切口疝。
6.腹部和後腹膜腔器官的損傷。
【患者宣教】
1.保持傷口的清潔、幹燥,嚴密觀察有無感染征象。
2.8~10天後拆線。
3.如果出現腹痛、局部觸痛、腹肌緊張或體溫升高時應通知護士或醫生。
（沈菊萍張悅怡）
操作41：經口或經鼻胃管置入
經口和鼻的胃管又稱為Levin管、Salemsump管、腸內營養管或鼻飼管。
【適應證】
1.排出空氣和胃內容物以使胃減壓,解除或緩解腸梗阻所致的症狀。
2.向胃內灌輸液體（如灌洗液、活性炭溶液、鼻飼液等）。
3.進行胃腸道手術的術前準備,以減少胃腸脹氣。
4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷,可觀察病情變化和協助診斷。
5.術後吸出胃腸內氣體和胃內容物,減輕腹脹,減少縫線張力和傷口疼痛,促進傷口愈合。改善胃腸壁血液循環,促進消化功能的恢複。
【禁忌證和注意事項】
1.對於頭部創傷、上頜麵部損傷或前顱窩骨折的患者,為避免經鼻插管時導管不慎通過篩孔或篩骨穿入大腦的危險,應采用經口插管。
2.有潛在頸椎損傷的患者,應謹慎插管。操作過程中必須固定患者的頭部以製動。
3.如果患者有食管靜脈曲張,插管可能會導致食管破裂和出血。
4.選用能達到治療目的而又盡可能細的導管,因為較細的管子對食管括約肌的壓力更小。但確定置管部位的難度增加,可采用胸部拍片或測定吸出物的pH值來判斷放置部位是否準確。
【用物準備】
50~60ml的灌洗針筒，
潤滑劑/石蠟油，
牙墊或口咽通氣道，
pH試紙（選擇性），
聽診器，
嘔吐盒，
標本容器（選擇性），
口胃管或鼻胃管。
需快速排除胃內容物時選擇較大型號的胃管更為理想。較小型號的導管用於診斷與排除胃內氣體和胃液。
1帶吸引孔的胃管末端2連接胃管腔與吸引器的接頭
【患者準備】
1.向患者解釋,取得其配合。
2.清醒患者置於垂直位或高斜坡臥位。
3.感覺遲鈍或昏迷的患者應置於頭低位,最好采用左側臥位。
4.測量鼻尖到耳垂,加上耳垂到劍突的距離作為置管的長度,也可測量從鼻尖到臍的距離。
【操作步驟】
1.鼻胃管的置入。
（2）當導管到達咽部時,應囑咐患者將頭向前屈,並進行吞咽。昏迷或感覺遲鈍的患者應幫助其前屈頭部,此法能使導管更易於通過。
（3）當患者吞咽（模擬或吞咽少量液體）的同時將胃管推進,直至到達預先做好標記之處。
2.經口胃管的置入。
（1）對於不合作的患者,置管前應先在口腔內放置口咽通氣道或牙墊,以防患者咬住導管而阻斷胃管內液體的進出。
3.至少使用兩種方法來證明導管的位置。
（1）胸片。
（2）胃內容物的吸出。
（3）注入60ml空氣的同時在上腹部聽診有無氣過水聲。注意：當導管開口較小時該方法可能不準確。
（4）抽取少量胃內容物作pH值檢查,酸度在1~4時,考慮為胃內容物。
4.用粘膠帶或胃管托架固定導管位置。不要將管子固定在前額,因其可導致對鼻孔的壓迫。
【與年齡相關的注意事項】
1.由於嬰兒是完全的經鼻呼吸者而不能使用鼻胃管，可用口胃管代替。
2.小兒氣道鼻咽部位的直徑比成人小,舌頭相對於口腔來說,所占比例較大。
3.兒童呼吸窘迫時,可咽下大量空氣而引起胃擴張,後者將阻礙腹部檢查和有效通氣的進行,因此必須先進行胃腸減壓。
4.兒童在創傷性外傷後發生胃擴張是非常普遍的,可導致通氣障礙或嘔吐與誤吸的發生。
【並發症】
1.導管不慎誤入氣管時可引起缺氧、發紺或呼吸驟停。
2.刺激咽部反射引起繼發性迷走神經興奮時可導致心髒功能損害。
3.脊柱損傷的患者如在插管過程中發生移動可損傷脊髓。
4.頭或麵部骨折的患者經鼻插管時,易插入顱內。
5.鼻咽部創傷可致鼻部不適、鼻漏或鼻出血,因鼻胃管放置時間過長可致皮膚潰爛、竇炎、食管炎、食管\|氣管瘺、胃潰瘍或肺部及口腔的炎症等。
6.插管過程中刺激咽喉反射引起嘔吐與吸入後，可繼發吸入性肺炎。
7.咽部麻痹、聲帶麻痹以及食管曲張靜脈的破裂。
【患者宣教】
1.告知患者不適感將會消退。
2.有任何呼吸困難或導管的移位情況時應立即報告。
3.不要自行移動或調整導管的位置。
（何春風張悅怡）
操作42：中毒胃灌洗與自動洗胃機的使用
一、中毒胃灌洗
去除中毒物質的胃灌洗也稱為胃排空或胃泵吸引。胃灌洗時可清除胃內容物,並利用不同的灌洗液中和毒物以減少毒物吸收，減輕胃黏膜的水腫。