(2)直刺過深並偏後,易刺中主動脈弓等大動脈,因為主動脈弓及其分支位於氣管前方及兩側,主動脈弓之最高點可達胸骨柄的中點或略高,故深刺針尖若斜偏向後,即與氣管走行方向平行刺入時,因貼近氣管,極易刺中主動脈弓;若斜刺偏向兩側,在左側可能刺入左頸總動脈,向右側易刺中頭臂幹。一般來說,刺中大動脈,針感搏動十分明顯,應立即退針,通常刺透大動脈不會引起出血,若病人自覺胸悶、胸痛,應密切觀察。
(3)刺入過深或向兩側斜偏還可刺中肺前界,引起氣胸,詳細處理見前述。
7.缺盆鎖骨上窩中央,前正中線旁開4寸,直刺0.3~0.4寸。
進針層次為:
(1)皮膚、淺筋膜、頸闊肌。
(2)斜方肌。
(3)鎖骨下肌後方。
(4)肩胛上動、靜脈,神經。~
(5)肩胛下肌的前方,前鋸肌。
(6)肋間外肌、助間內肌。
(7)壁胸膜。
(8)胸膜腔、髒胸膜。
(9)肺。
由此,針刺該穴不宜過深,以免引起氣胸。
8.肩井在肩上,當大椎穴與肩峰連線之中點取之。直刺15~0.8寸,直刺不宜過深,尤不可向前內斜刺過深。
進針層次前3層依次為:皮膚、皮下組織、斜方肌,斜方肌深麵為前鋸肌,深層為肋間隙、胸膜以及肺上葉或胸膜頂及肺尖,故通常針深度到達第3層即可。
(二)腹盆部腹前區的層次結構為:
(1)皮膚。皮膚薄而富有彈性。
(2)淺筋膜:淺筋膜內的動脈主要來自股動脈的腹壁淺動脈牙旋髂淺動脈,一條走向臍部,一條走向髂前上棘,臍周圍靜脈豐富,形成臍周靜脈網。
(3)腹前壁的深筋膜共有4層,為腹外側壁肌肉的腱膜。
(4)腹直肌,外有腹直肌鞘從前後包裹腹直肌。
(5)腹壁上、下動脈,肋間神經等。
(6)腹橫筋膜。
(7)腹腔。
腹外側區的層次結構為:
(1)皮膚。
(2)淺筋膜。
(3)腹外斜肌筋膜。
(4)腹外斜肌。
(5)腹內斜肌。
(6)腹橫肌。
(7)腹橫筋膜,再深麵即為腹腔。
腹盆部重要髒器的位置為:
胃:大部分位於左季肋區,小部分位於腹上區,具體位置常因充盈度、體位等變化而變化。直立並充盈時,胃大彎部可降至臍或臍以下。胃前壁右側為肝,左側為膈及腹前壁,胃後壁借網膜囊與胰、左腎、脾等鄰接。
十二指腸:位於第I至第3腰椎前方偏右,緊貼腹後壁。十二指腸上部平第1腰椎,上方有肝,下方有胰頭,前方有膽囊,後方有膽總管等。降部右側有升結腸,左側包繞胰頭,前方有橫結腸,後方有右腎門及輸尿管,下部上方有胰頭,前方為腸係膜上的動靜脈。
肝:大部分位於右季肋區和腹上區,小部分位於左季肋區。肝的體表投影以3點來表示:
①右鎖骨中線與第5肋相交處;②右腹中線與第10肋下1.5cm相交處;③左第6肋軟骨距中線5cm。過①②兩點作一向右上凸的弧形連線即為肝右界;①③兩點連線為肝上界;②③連線為肝下界。
脾髒:位於左季肋部後外方第9~11肋之間。脾前方為胃,後方為左腎,右側為胰尾,左側為膈。
小腸:位於臍周圍區域,空腸大部分在左上,回腸大部分位於右下,有少量空腸進入盆腔。
大腸:盲腸為大腸的起始部,位於右髂窩內,後下方接闌尾。升結腸位於腹腔右外側較固定;橫結腸位於腹腔中部;結腸左、右曲較固定,降結腸位於腹腔左外側,較固定,乙狀結腸活動度較大,可降入盆腔。
膀胱:其位置隨年齡及充盈度狀態而不同。空虛時呈錐體狀,位於盆腔前部,可分尖、體、底、頸四部;充盈時可升至恥骨聯合上緣以上,此時腹膜返折處亦隨之上移,膀胱前外側壁則直接鄰接腹前壁。
子宮:位於盆腔中部,膀胱和直腸之間,其位置可隨膀胱與直腸的充盈度或體位而變化。
縱觀腹腔、盆腔部結構,總結如下:總體上看,腹部肌肉較厚,針刺該區穴位時可以遵循“腹部深如井”的原則。但必須有兩個前提,一是在肝區、脾區、胃區針刺的深度不宜太深,特別是肝、脾區,由於肝脾質地脆嫩,若針尖刺中極易造成嚴重損傷,還有膀胱區,由於膀胱隨充盈度變化很大,所以臨床上進針前必須讓病人先排空小便,這樣做不僅會避免刺中膀胱,而且會減少暈針發作的幾率,還要問一問病人是否肝、脾大或女性病人孕產情況,以免引起不測;第二點是該區穴位進針後,特別是深度比較深時,要杜絕大幅度提插、撚轉,這樣即使針尖碰到腸管,隻要幅度不大,腸管等結構均會自行避讓。