谘詢者與谘詢職業
本章主要對心理谘詢工作者常見的主觀感受進行探討，著重從困擾心理谘詢工作者的一些重要問題，如心理谘詢究竟如何才算成功，心理谘詢究竟有沒有副作用；如何認識自身的問題包括成長經曆、價值觀等對心理谘詢過程和效果的影響；如何看待來訪者失約和遲到；如何避免心理谘詢師的職業耗竭以及如何正確認識我國的心理谘詢業等。結合國內外最新的研究成果，本章對這些問題的成因、導致結果以及如何在谘詢中減少和預防這些問題進行了探索。
谘詢者的主觀感受
一、如何評價心理谘詢和治療的效果
心理谘詢與治療的目的乃是協助個案使困擾其的問題獲得解決，甚至引發個案作進一步的自我成長與改變。然而，許多心理谘詢與治療工作者經常會麵臨“個案為什麼沒有按照劇本演出”的困擾，而個案在接受谘詢或治療後也會“感覺變化不大”，這就提出了心理谘詢和治療中不可避免的一些話題，即如何評價和看待心理谘詢和心理谘詢與治療的效果？
心理谘詢與治療的療效評估長期以來一直是學術爭論分歧較大的問題之一。懷疑者認為，心理谘詢與治療方法對心理障礙患者沒有特別的幫助，即使是“治愈”或“有效”的患者，絕大多數是自然康複或通過一般性的幫助和支持也會好轉的，並不是心理谘詢與治療的效果。雖然上述懷疑論者的觀點可能失之偏頗，但如何恰當、公正地評價心理谘詢與治療的療效問題卻是必須麵對的事實。我們就心理谘詢與治療的療效、療效評價的標準、影響療效的因素等問題作一討論，使得讀者能對心理谘詢與治療的療效有一個較係統的認識。
（一）心理谘詢與治療的“一般療效”
相對而言，對心理谘詢與治療的療效研究比對其他臨床治療方法（如藥物治療、手術治療）的評估要難。一方麵，心理谘詢與治療是一個總稱，其技術在不斷地增多，如20世紀60年代初期有60多種心理谘詢與治療方法，70年代中期超過130種，80年代初有250種之多，而到了80年代中期已達400餘種。另一方麵，心理谘詢與治療用於處理的臨床問題亦不斷擴大，以美國精神疾病診斷分類（DSM）為例，1952年DSM—I有100餘種疾病診斷，1968年DSM—Ⅱ增加到180種，DSM—Ⅲ包括了約206種疾病診斷，1994年的DSM—Ⅳ已多達340餘種。毫無疑問，臨床問題的增加、治療技術的發展等都對心理谘詢與治療的療效評價研究帶來了難度。
一般來說，心理谘詢與治療的療效評估必須圍繞治療的目標，如果不考慮治療的目標來評估其療效是沒有意義的。心理谘詢與治療的基本目標為症狀減輕或緩解，其次為行為或態度的轉變，最高目標則是人格的重塑或改變。換句話說，選擇不同的治療目標來比較不同治療方法的療效是不妥當的。因此，評估心理谘詢與治療的療效應該包括：（1）初期效果，主要為症狀的減輕，如焦慮、抑鬱、恐懼、緊張、憤怒、疼痛等心理或生理症狀的緩解；（2）中期效果，主要為行為表現的改善，如對配偶態度的改變（比較溫和、體貼），對工作或學習逐漸感興趣，或對老師、長輩表現尊重等；（3）後期效果，主要為性格表現上的改變，人格變得比較成熟，能夠比較有效地應用合適的方法去處理和應對挫折和困難。如改變了待人的處世態度、對人生的基本看法，以及對自我的認識和了解。
綜合國內外許多研究報道，目前比較一致的看法為：在症狀改善方麵，精神分析治療來訪者的平均改善率為44%（39%~67%），折中式心理谘詢與治療來訪者的平均改善率為64%（41%~77%），而非正式治療來訪者的平均改善率小於30%（0%~30%）；行為治療對焦慮障礙的療效為80%~90%，認知治療對抑鬱障礙的療效為70%~80%，人際心理谘詢對抑鬱障礙的療效為60%~80%，婚姻／家庭治療對有關婚姻、家庭問題幹預的療效為60%~70%，短程心理谘詢與治療（主要為動力學心理治療）的療效為60%~80%，危機幹預或電話心理谘詢的有效率或滿意率為57%~75%。總之，有經驗的心理谘詢師所取得的療效明顯高於一般性支持或谘詢者的效果；療效取得的難易程度與治療的目標有關，症狀改善最易取得，行為改變次之，而人格的改變則較難。
（二）療效評估的指標
選擇何種指標或標準來判斷心理谘詢與治療的療效對研究結果有很大影響，如一例有情緒障礙的來訪者可能有多方麵的問題（如焦慮、抑鬱、婚姻問題、人際關係衝突等），經過治療，症狀明顯減輕，工作能力也有所提高，但婚姻問題和人際適應困難仍存在。這樣就很難用單一的標準來簡單地判別來訪者是“痊愈”、“顯進”、“進步”或“沒有變化”。因此，在心理谘詢與治療的療效評估方麵，如何選擇恰當的判斷指標、合適的檢查工具，以及收集哪些方麵的資料來源等，對療效的判斷或評價相當重要。歸納起來，可以從下述幾方麵來考慮：
第一，有關來訪者方麵的指標症狀表現的改變（如緊張、焦慮、抑鬱等）；人際關係、家庭關係、工作情況、教育水平、社會適應等方麵的改變；生理（軀體）健康方麵的改變（如生化、生理或免疫學指標的測定）；飲食習慣、性活動、睡眠、休閑、娛樂活動，以及生活方式等方麵的改變；酒煙、鎮靜藥、安定劑和其他藥物的使用情況；經濟狀況和醫療保健費用支出等方麵的改變。
第二，療效評估的工具或技術。
（1）自我評估。由來訪者自己根據主觀感覺或體驗的變化進行評估，其中包括對治療的滿意度、症狀量表（如SCL—90、SDS、SAS）、人格測驗（如MMPI、EPQ、16—PF）、自尊、自信心的評估等。另外，在行為治療和認知治療中，還可采用有關自我監控、認知態度問卷等進行治療前後的比較。
（2）他人評估。由患者本人或心理谘詢與治療者來評估治療的效果往往主觀性的成分較大，因此應由其他人員（第三方）來對有關指標進行評價或許更能客觀地反映心理谘詢與治療的療效。如由患者的家人或親戚提供有關改變的資料，經過培訓的工作人員（護士、醫學生）應用有關量表來對來訪者的症狀、行為表現、社會適應、工作能力等進行評估。有關他人評定的量表包括社會適應量表、HAMA、HAMD、標準化會談和行為評分等。
（3）實驗室檢查。傳統認為心理谘詢與治療的療效變化主要反映在功能上、主觀體驗和行為表現方式上，不會有生理學等方麵的改變。但隨著行為治療和認知治療等新心理谘詢與治療技術的發展，已發現來訪者的生理學指標也會有所改變，如血壓、心率、皮膚電、肌電和睡眠腦電等。因此，應用心電圖、腦電圖等儀器，血液生化、免疫指標以及大腦神經遞質等檢測技術來檢查來訪者治療前後的變化也是有價值的療效評估指標。
（三）影響療效的有關因素
在心理谘詢與治療的實施過程和最終的結果分析階段，有許多因素會影響來訪者療效的取得，其中包括來訪者樣本的選擇、治療師的個性品質、不同的心理谘詢與治療技術，以及文化因素、統計分析方法等。
（1）治療者的個性品質。心理谘詢與治療中最重要的影響因素之一是治療者的個性品質和所掌握的治療技巧，Whitehorn和Eetz提出心理治療者的人格特點對療效有較大影響。有效的治療者往往是將來訪者看成為一個“人”，而不是一個“問題”，強調患病不是來訪者的責任，應該避免來訪者在谘詢和治療過程中出現的自責、悲觀態度，谘詢和治療中多采取自然的方式接近來訪者，建立相互間的信任關係。而無效的谘詢和治療者往往表現過於悲觀，計較來訪者的錯誤和缺點，治療中儼然是一位“嚴師”，且持被動和消極的態度。Truax和Carkhuff（1967）提出具備下述三項人格特征的谘詢者或治療者能取得較好的心理谘詢與治療效果：積極地關心來訪者；準確地共情；共鳴。Truax和Mitchell（1972）經過近10年的研究和資料收集，已證實其最初提出的三項特征普遍存在於不同疾病診斷和不同心理谘詢與治療方法的臨床應用之中。
（2）患者的個人因素。患者的文化程度、個性特征、對谘詢和治療的信任和期望水平、疾病的嚴重程度等對心理谘詢與治療的結果亦有很大影響。在谘詢和治療過程中必須重視來訪者心理上的失敗動機、內心衝突、情緒焦慮、心理防衛機製應用能力的下降、繼發性獲益和對谘詢者或治療者產生依賴等對療效的負麵影響。在分析性心理谘詢與治療中，往往還必須考慮患者的移情和阻抗等問題的影響。
（3）心理谘詢與治療的技術。由於現今心理谘詢與治療的方法和技術遠遠超出50年以前屈指可數的幾種方式，而且處理的臨床問題也相當廣泛，因此“在何種情況下，由誰來用何種治療方法或技術治療此患者可能最有效”這一問題擺在了心理谘詢與治療者麵前。確定來訪者治療的靶問題，選擇恰當的治療技術和製定階段性治療目標，對心理谘詢與治療效果的取得和提高來訪者對谘詢和治療的滿意度相當關鍵。如放鬆和暴露技術對焦慮、恐懼患者來說是重要的，而反應預防結合暴露技術則是強迫障礙來訪者行為治療的關鍵技術；倘若對強迫障礙來訪者選擇放鬆或係統脫敏技術則療效較差，若僅據此便認為行為治療對強迫障礙無效，那肯定是片麵的。因此，心理治療技術的有效、靈活運用亦是療效取得的重要因素。近十多年來，國外出現的心理谘詢與治療流派的整合趨勢，就是強調針對來訪者的各種特殊問題選擇有效的谘詢與治療方法或技術，摒除傳統的心理谘詢與治療流派的門戶之見。這樣不僅擴大了心理谘詢和治療的應用範圍，而且也提高了療效、節省谘詢和治療的費用以及縮短了療程。
4.文化的因素。從多元文化（multicultural）角度審視心理谘詢與治療的療效，比如被我們國內的心理谘詢師引為依據的理論和模式大多來自西方，我們的服務對象則大多是土生土長的中國人。大多數心理學理論根本不提文化對人們行為的影響，其隱含的假設是世界上所有的人群都以同樣的規範來行為，對特定的刺激會作同樣的反應，因此西方心理學理論可以也應該通用於全人類。這種通用論在過去幾十年裏受到來自後現代主義、女權主義，尤其是多元文化主義等多方麵的抨擊。在美國，經曆了幾十年的研究和爭論之後，來自白人中產階級的心理學理論和模式不適用於美國其他少數民族和其他社會階層的觀點基本已成定論。這個結論也已經開始被公共政策決策部門所接受。例如，加州多年前就以法律的形式規定，現有的智力測驗不能以測驗智商為目的對黑人兒童施測。任何有關人的行為的理論或模式都擺脫不了其發源地的文化和價值觀的影響。來自西方的心理學理論隱含著西方文化特點，如個人主義、線性思維等。例如：馬斯洛的發展階段的最高階段是“自我實現”；鮑曼（Bowan）理論中最重要的概念是個人與家人的情感分化，人與人之間的交流要清晰明了等。當我們把這些理論用於以群體為中心，並以含蓄為美德的中國文化中時，西方理論與東方文化之間的衝突就會以不同的方式在治療室裏表現出來。過去幾十年的研究表明，包括中國人在內的亞裔人往往不認為心理治療是解決問題的常用手段，而且在談心理谘詢與治療時一般希望治療師提供解決問題的實際辦法。因此，對以西方理論為基礎的心理谘詢師提出了新的挑戰。來訪者希望心理谘詢師提供具體的辦法，但心理谘詢師提供的辦法如不符合來訪者的現實，來訪者不一定會按心理谘詢師的辦法去做。心理谘詢師既要尊重來訪者的意願，又要從來訪者的現狀出發。指導心理谘詢師前進的不應是手中現有的地圖，而應是來訪者所在的那一方領土。
最後，心理谘詢與治療療效的研究爭論之所以長期存在，其中最主要的原因是研究的方法學問題。早期的心理谘詢或心理治療多為個案研究、療程長達數年、缺乏臨床對照和統計學處理等，使得其療效難以得到科學認證。20世紀60年代以來，隨著行為治療等臨床實驗對照研究的出現，心理谘詢與治療的臨床對照研究和有嚴謹科研設計的報道亦逐步增多。尤其是在80年代初期，史密斯（Smith）等人提出的元分析，即應用統計學原理對心理治療的既往研究資料進行比較客觀化和有效的分析。目前，這一統計分析方法是心理谘詢與治療研究領域公認的最為客觀的研究方法之一。
總之，心理谘詢與治療的臨床療效目前看來是肯定的，不僅可以緩解症狀、縮短來訪者的康複過程，而且可以幫助來訪者提高適應和心理應對能力，預防複發。當然，對於文化因素對療效的影響，來訪者人格問題的糾正，以及心理谘詢與治療的科研設計等方法學問題仍是評價心理谘詢與治療療效較棘手的難題，有待今後工作的進一步探索。