第一節 抑鬱症和正常的抑鬱
一、抑鬱的界定
抑鬱是每一個人類個體在其生命曆程中或多或少都會感受到的一種負性情緒。眾多研究者從不同角度對抑鬱進行探討，並提出了各自的獨特見解，具有代表性的觀點主要有：
Freud在1917年發表的論文《悲傷和憂鬱》中，認為抑鬱與“憂傷”的過程非常相似，通過投射過程可知，是抑鬱者把對所愛之人未能解決的衝突引起的憤怒轉移到自己身上的結果。
Rado（1928）進一步發展了Freud的看法，認為抑鬱是喪失了他人的讚同後為了恢複自尊而進行的自我懲罰，主要突出了自尊的需要。
Bibring（1953）則認為，抑鬱的產生與控製自尊的自我機製障礙有密切關係。當個體不能達到他自己的目標時，自我機製就會發生障礙，從而導致抑鬱的形成。
認知心理學家Beck（1977）認為，抑鬱是由於人們不能對影響他們的事件作出準確認知反應的結果，抑鬱患者對此類事件的即時反應稱為自動消極思維，它們都是即時的、合理的，通常被認為是真的。因此這些想法使得患者係統地曲解了事件，從而導致抑鬱。其中，過度概化、片麵提取以及兩極化思維的錯誤思維的形式影響著Beck所說的“認知三元素”，即對我們自己、影響我們的人和事以及將來的信念。
行為主義學家Lewinsohn（1979）認為，抑鬱主要是因為缺乏積極的社會強化引起的，它會導致情緒低落以及追求社會回報的行為減少。
抑鬱現實主義Haaga & Beck（1995）則認為，抑鬱患者可能是“對的”，而正常人是“錯的”，抑鬱個體可能在評價自己所處的狀態方麵比正常人更為準確。那些接受治療的抑鬱患者，實際上是因其認知變得不那麼現實後才變得更為積極，從而得到好轉的。
二、正常的抑鬱和病理抑鬱之區分
1.正常的抑鬱
每一個人在生活中都曾經感到過哀傷、沮喪、悲觀甚至是絕望。事實上，在遇到可悲傷的事件時，如果沒能感到抑鬱，反而可能存在問題。隻要在遭遇令我們感到悲哀的生活事件後能夠盡快地從抑鬱狀態中走出來，生活沒有受到過度的困擾，就不需要尋求幹預。
情緒本身並沒有正常或異常之分，可以說，抑鬱、焦慮、恐懼等情緒是負性的，高興等情緒是正性的，但不能就此認為負性情緒就是異常的。抑鬱本身的體驗是不愉快的，但這並不意味著它就是異常的。就如疼痛，固然是令人痛苦的，但也是對人的一種保護性措施。人如果沒有了疼痛感，則很容易在受傷害時不能及時采取保護性反應。同樣，抑鬱本身也有積極的作用。輕度的抑鬱從長期來看具有適應性的功能，並且，抑鬱可以使人麵對一些平常試圖避開的思考和感受。
因此，抑鬱應該和其他負性情緒一樣，是從正常到異常的一個連續體，而且在正常和異常之間並沒有絕對的界限。大體上當抑鬱達到了某一特定程度，嚴重影響到了人的正常生活和社會功能時，我們說這是異常的，需要治療的。但這種界限有時連有經驗的精神科醫師和臨床心理學家也不能完全區分清楚。科學和嚴格的區分需要臨床醫生通過臨床觀察、病史采集、精神檢查，根據統一的診斷標準才能作出。
正常的抑鬱是經曆了近期的應激後出現的一種適應性反應，大多數情況下，這種抑鬱能在短期內自行緩解，因此不需要尋求專業的治療。地位的喪失、分居或離婚、經濟的損失、失戀、退休、第一次離家、失去友誼，甚至包括寵物的走失都會導致一些較輕微的正常抑鬱。
2.什麼樣的抑鬱是病理的抑鬱呢？
在一些病例中，一個心理創傷可能使一個人一夜間陷入抑鬱狀態，但更多的情況下抑鬱的發作是逐漸的，在經曆了幾個月甚至幾年後才明顯表現出來。通常，這種狀態在持續數月後會像一開始那樣逐漸地結束。
一個陷入抑鬱狀態的人，在他的大多數心理機能方麵都經曆了深刻的變化，不僅是心境，還包括動機、思維、生理和運動技能。WHO（1985）的報告表明，抑鬱症最常見的症狀是憂愁、寡歡、焦慮、緊張、缺乏精力、喪失興趣、集中注意力的能力喪失、缺陷觀念和無用觀念。
病理的抑鬱就是抑鬱症，個體在經曆了一次或多次的抑鬱發作，期間沒有躁狂發作，被稱為抑鬱症，也被稱為單相障礙。
三、抑鬱症的臨床相
1.抑鬱心境 不論輕重如何，抑鬱的必要特征是心情低落，沒有心情低落便根本不能稱為抑鬱。幾乎所有抑鬱發作的病人都報告有某種程度上的不快，從輕度的抑鬱到極度的無助感。這種抑鬱感被人們描述為完全的絕望、孤獨感或隻是厭倦。輕度的抑鬱者時常哭泣，更嚴重的會說他們想哭卻哭不出來。嚴重的抑鬱者通常認為他們的情況已不可逆轉，既無法自救，別人也不能幫助他。
2.興趣減退甚至喪失 除了抑鬱心境外，最常見的抑鬱症發作症狀是喪失興趣，即快感缺乏。無論這個人以前喜歡幹什麼，如做家務、打牌、旅遊，現在覺得什麼都沒有意思了。食物不再可口，性生活不再有樂趣，也不再想和朋友聊天，不再享受天倫之樂。嚴重的抑鬱症患者會處於一種完全的願望麻痹狀態——甚至早上不能起床。
3.食欲紊亂 許多抑鬱症患者的食欲很差，體重減輕；而另一些則食欲增加，體重增加。無論體重怎樣變化，增加還是減少，這種變化會在每次抑鬱發作時出現。
4.睡眠紊亂 失眠也是抑鬱症的一個顯著的特征。早醒後不再能重新入睡是最常見的，也有人表現為入睡困難或整個夜晚不斷醒來。和進食障礙一樣，睡眠紊亂有時是睡得過多，這種病人可以每天睡15個小時以上。
5.精神運動性遲緩或激越 在遲緩性抑鬱中，病人看起來非常的疲乏，姿勢經常是停滯的，運動緩慢而審慎，說話聲音低沉、猶豫不決，在回答提問前有長時間的停頓。激越性抑鬱則以完全相反的方式表現出來，這類病人不斷地活動，不知休息，不停書寫，走來走去，不斷呻吟。
6.精力減退 抑鬱症患者的動機減退，好像沒有別人催促或推他一把，他就什麼也不想做，伴有明顯的精力水平的降低。盡管什麼事都沒有幹，他們還是整天感到十分疲倦。
7.自我評價下降 如果抑鬱症患者原來就是個自卑的人，這一點必須比過去更顯著才有診斷價值。抑鬱的自我評價下降伴有自責，甚至罪感。他們幾乎隻看到自己的錯誤和缺點，覺得自己什麼長處和優點都沒有，過去引以為自豪或可以自慰的品質在病人心目中也消失了。
8.思維困難 在抑鬱狀態下，心理過程和生理過程一樣通常會減慢。抑鬱症患者總是猶豫不決，他們常報告說思考困難，不能集中注意力，記憶力減退。越是困難的、需要全神貫注的心理操作，他們越難完成。
9.感到生活或生命本身沒有意義 抑鬱症患者覺得活著不如死了的好。常有自殺念頭，甚至有自殺行動。
10.其他的抑鬱發作症狀 此外，抑鬱症患者還可能出現妄想和幻覺等精神病性症狀，其內容是與心境相協調的，且總在抑鬱存在一段時期後才出現，並先於抑鬱心情顯著好轉前消失。兒童抑鬱症患兒常表現為主述軀體痛苦，如頭痛和胃痛；而老年人的抑鬱常表現為注意力不集中和抱怨記憶力減退。文化對抑鬱症狀的表現也有著影響，在中國文化中，疼痛、疲勞和衰弱的主訴較為普遍。
在不同的年齡期，抑鬱症臨床症狀也有所不同：在嬰兒期，抑鬱症最常見的表現是不進食；稍大的兒童則表現為冷漠和不活躍，或者表現為嚴重的分離性焦慮——孩子嚴重依賴父母，拒絕長時間離開父母以致不能上學，受死亡或對父母死亡的恐懼所困擾；在青少年中，最常見的症狀是惱怒、違拗、感到自己受忽視和不被理解或欣賞的抱怨，也可能出現反社會和藥物濫用的行為。老年人的抑鬱症狀主要表現為缺乏快感和動機，表達出無望感以及精神運動性遲緩和激越，也可能伴有幻覺和妄想。
當一個病人的臨床症狀符合抑鬱發作的臨床診斷標準後，根據其症狀的嚴重程度、是否伴有精神病性症狀、抑鬱發作的次數、社會功能的損害程度，可以進一步作出不同的抑鬱症的診斷。
第二節 不同診斷係統對抑鬱症診斷標準的比較
一、ICD-10對抑鬱發作的診斷標準
按照病情的嚴重狀況，根據ICD-10，抑鬱發作可以分為重度、中度和輕度。為了區分這三種類型，ICD-10診斷係統首先將抑鬱發作的症狀分為典型症狀和附加症狀。
典型症狀：
幾乎整天心境抑鬱，幾乎天天如此。
對日常活動缺乏興趣或愉快感。
精力減退，易疲勞。
附加症狀：
缺乏自信心或自尊。
不合情理的自責。
反複出現自殺或想死的念頭。
思維能力減退，注意力不集中。
精神運動性改變，激越或遲滯。
睡眠障礙。
食欲改變。
根據在病人身上出現的典型症狀和附加症狀，ICD-10對於抑鬱病人的疾病程度作出以下區分：
重度抑鬱發作。全部3條典型症狀+5條附加症狀，整個發作至少持續2周。
中度抑鬱發作。2條典型症狀+3條或4條附加症狀，整個發作至少持續2周。
輕度抑鬱發作。2條典型症狀+2條附加症狀，整個發作至少持續2周。
二、DSM-4對抑鬱發作的診斷標準
A.在同一個2周時期內，出現與以往功能不同的明顯改變，表現出下列5項以上，其中至少1項是（1）心境抑鬱或（2）喪失興趣或樂趣。
注：不包括明顯是由於一般軀體情況，或者是與心境不協調的妄想幻覺所致的症狀。
幾乎每天的一天中大部分時間都心境抑鬱，這或者是主觀的體驗（例如感到悲傷或空虛），或者是他人的觀察（例如，看來在流淚）。注：兒童或青少年，可能是心境激惹。
幾乎每天的一天中大部分時間，對於所有（或者幾乎所有）活動的興趣都顯著減低。
顯著的體重減輕（未節食）或體重增加（一月內體重變化超過原體重的5%），或幾乎每天食欲減退或增加（注：兒童則為未達到應增體重）。
幾乎每天失眠或嗜睡。
幾乎每天精神運動性激越或遲緩（由他人觀察到的情況，不僅是主觀體驗到坐立不安或緩慢下來）。
幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力。
幾乎每天感到生活沒有價值，或過分的不合適的自罪自責（可以是妄想型的程度，不僅限於責備自己患了病）。
幾乎每天感到思考或集中思想的能力減退，或者猶豫不決（或為自我體驗，或為他人觀察）。
反複想到死亡（不隻是怕死），想到沒有特殊計劃的自殺意念，或者想到某種自殺企圖或一種特殊計劃以期實行自殺。
B.這些症狀並不符合混合發作的標準。
C.這些症狀產生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業和其他重要方麵造成功能缺損。
D.這些症狀並非由於某種物質（例如濫用某種藥物，某治療藥品）或由於一般軀體性情況（例如甲亢）所致之直接生理效應。
E.這些症狀不能歸於離喪；後者即，在失去所愛者後出現這些症狀並持續2個月以上，其特點為顯著的功能缺損，病態地沉溺於生活無價值、自殺意念，精神病性症狀或精神運動性遲緩。
三、CCMD-3對抑鬱發作的診斷標準
抑鬱發作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神性症狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。
[症狀標準] 以心境低落為主，並至少有下列4項：
（1）興趣喪失、無愉快感。
（2）精力減退或疲乏感。
（3）精神運動性遲滯或激越。
（4）自我評價過低、自責，或有內疚感。
（5）聯想困難或自覺思考能力下降。
（6）反複出現想死的念頭或有自殺、自傷行為。
（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多。
（8）食欲降低或體重明顯減輕。
（9）性欲減退。
[嚴重標準]社會功能受損，給本人造成痛苦或不良後果。
[病程標準]
（1）符合症狀標準和嚴重標準至少已持續2周。
（2）可存在某些分裂性症狀，但不符合分裂症的診斷。若同時符合分裂症的症狀標準，在分裂症狀緩解後，滿足抑鬱發作標準至少2周。
[排除標準]排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑鬱。
[說明]本抑鬱發作標準僅適用於單次發作的診斷。
（1）輕性抑鬱症（輕抑鬱）
除了社會功能無損害或僅輕度損害外，其他符合抑鬱發作的全部標準。
（2）無精神病性症狀的抑鬱症
除了在抑鬱發作的症狀標準中，增加“無幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性症狀”之外，其餘均符合該標準。
（3）有精神病性症狀抑鬱症
除了在抑鬱發作的症狀標準中，增加“有幻覺、妄想或緊張綜合征等精神病性症狀”之外，其餘均符合該標準。
四、不同診斷係統抑鬱發作診斷標準比較
不同診斷係統對抑鬱發作在定義、嚴重程度和病程方麵的比較。值得注意的是，對抑鬱症的診斷標準隨著研究和認識的深入還在不斷地變化，一個明顯的趨勢是被診斷為抑鬱症的病人越來越多。20世紀50年代，情感障礙的患病率估計為3‰～4‰，到了80年代就上升為3%～9%。這種現象很大程度上應歸因於診斷標準的變化，及對抑鬱症診斷的標準放寬了，因而納入抑鬱症診斷的疾病增加了。
第三節 抑鬱症分類的幾種重要觀點
在臨床治療中，人們發現有一些維度對於認識和研究抑鬱是有益的，甚至對於治療有時也是能起到引導作用的。在這節中，將討論抑鬱分類的三個維度：精神病和非精神病、內源性和反應性、早發抑鬱和晚發抑鬱。
一、精神病性抑鬱和非精神病性抑鬱
精神病性抑鬱和非精神病性抑鬱在有些書中稱之為精神病性和神經症性抑鬱，雖然從臨床症狀、病程遷延的特點，對藥物治療的敏感性等方麵，抑鬱性神經症表現出了異質特點，但考慮到DSM和CCMD係統都已經取消了抑鬱性神經症的診斷，在本書中以精神病性和非精神病性抑鬱這個維度上進行分類。
精神病性和非精神病性的主要區分在於與現實接觸的能力，非精神病性抑鬱沒有喪失以一種有效的方式與環境接觸的能力，與此相反，精神病性抑鬱會因其思維過程受到了幻覺、妄想、錯誤的感覺和錯誤的信念的影響，而失去了自我現實接觸的能力。傳統的觀點認為它們是兩類不同的疾病。許多研究也證實了這點。精神病性抑鬱與非精神病性抑鬱的不同不僅在於現實接觸能力上，還在於他們的精神運動性症狀、生物學特性、家族史和對不同治療的反應上（Belanoff，Kalehzan，Sund et al.，2001）。它們以後也更容易發展成為躁狂或輕度躁狂，從而會轉變為雙相障礙（Goldberg，Harrow，& Whiteside，2001）。但是，也有一些理論家們認為，精神病性抑鬱、非精神病性抑鬱、中度抑鬱和正常的抑鬱隻是一個連續體上的不同點。低水平情緒障礙患者不僅包括中度抑鬱和中度躁鬱患者，而且還包括有亞綜合征症狀的人。研究發現，這些低水平情緒障礙患者容易出現更嚴重的抑鬱，其親屬中患情緒障礙的比率也更高（Lewinsohn et al.，2000）。