第七章 第一節 骨軟骨瘤病 第九節 轉移性骨腫瘤
查房時間：2013年3月5日查房地點：骨病科病房
查房內容：甲狀腺癌骨轉移瘤的護理查房形式：三級查房
參加人員：護士長程宏。護士：王琦、秦淑慧、仇麗曼、薛瑞芳、楊靜、齊小娟、牛瑤、孟麗芝、李世美、郭燕、劉敏、張姍姍、李萍、任慶宏、閆俊鴿、張海燕。
護士長程宏：大家好！骨轉移瘤的發生率是骨原發惡性腫瘤的35～40倍。骨組織僅次於肺、肝，是癌症遠處轉移的第三好發器官。有文獻報道，死於乳腺癌、前列腺癌或肺癌的患者在進行屍檢時，85%的患者發現骨轉移。今天我們希望通過對一例甲狀腺癌骨轉移患者的護理查房，共同提高對骨轉移瘤這種惡性病變的認識。下麵由責任護士張海燕彙報簡要病史。
責任護士張海燕：患者，女性，50歲，農民，主訴：右大腿上段間斷疼痛5年，加重伴活動受限50日。診斷為：右股骨近端骨轉移癌伴病理性骨折、甲狀腺癌術後。患者於2008年出現右大腿上段疼痛、僵硬，當時疼痛可耐受，不伴活動受限，未予診治，經休息後症狀不緩解。2009年就診於大同市第五醫院，行X線檢查，診斷為：右股骨近端腫物。行“瘤體刮除，空心釘內固定術”，術後病檢回報為：右股骨近端骨轉移癌。術後患者恢複尚可，可扶雙拐活動。2013年1月2日，患者睡覺翻身時突然出現右髖部疼痛，伴活動受限，經休息後無緩解。於2013年1月13日就診於大同市第七醫院，行X線檢查，提示“右股骨近端病理性骨折”，建議手術治療。於2013年2月21日入住我科。
查體：患者神誌清楚，言語清晰。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點瘀斑，淺表淋巴結未及腫大，腹軟，肝脾肋下未及，脊柱呈正常生理彎曲，各棘突未及壓痛及叩擊痛。右髖部可見一長約15cm縱行手術切口瘢痕，已愈合，無紅腫。右髖部腫脹明顯，右下肢較健側略短縮，局部皮溫正常，壓痛（+），縱向叩擊痛（+），右髖活動受限。右下肢股四頭肌、脛前肌、腓腸肌肌力Ⅲ級。右下肢末梢血運、感覺、活動均正常。患者自發病以來，精神食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重下降5公斤。體溫：36.5℃。脈搏：88次/min。呼吸：19次/min。血壓：118/76mmHg。既往史：2002年曾於大同市第五醫院行甲狀腺腫物切除術，術後曾行放療，具體劑量不詳。患者有輸血史，否認食物、藥物過敏史。否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病史。家族中無與患者類似疾病。輔助檢查：①右髖正側位片示：右股骨頸可見空心釘影，右股骨近端骨折。②血常規未見明顯異常，凝血係列中D2聚體369ng/ml；血生化檢查：血清堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶升高。③心電圖及胸片未見異常。④骨掃描示：右股骨遠端代謝異常，餘全身骨骼代謝影像未見明顯異常。入院後完善相關檢查，並給予患肢皮牽引，於2月25日在全麻下行“右股骨上段骨轉移癌瘤段切除，腫瘤假體置換術”，術後給予抗炎、抗凝、雙磷酸鹽藥物治療治療，傷口負壓引流總量約300ml。病理回報為：轉移性甲狀腺乳頭狀癌。患者於3月3日治療結束，辦理出院。
護士長程宏：病史彙報詳盡、清晰，該患者病史較長，有多次就診、手術史，病情較複雜，因此護理問題較突出，下麵交流患者術前、術後的護理問題和措施。
護士王琦：術前主要的護理問題和措施：
1.疼痛：與病理性骨折引起肢體活動障礙有關
（1）向患者及其家屬解釋疼痛的原因，宣教告知切忌用力擠壓按摩，熱敷。
（2）講解牽引的目的和方法，指導其配合醫師進行皮牽引以緩解疼痛。
（3）保持外展位，指導其進行足趾背伸蹠屈活動及股四頭肌舒縮運動，使肌肉放鬆，緩解疼痛。放鬆並掌握健肢屈膝抬臀的床上活動方法。
（4）保持舒適體位，指導患者床上使用便器的方法，避免排便時患肢扭轉，而使疼痛加劇。
2.有皮膚完整性受損的危險與軀體移動障礙有關
（1）進行壓瘡風險評估，使用氣墊床，並在骶尾及患肢足跟處給予水膠體貼膜保護。
（2）指導其掌握健肢屈膝抬臀，通過此方法達到局部減壓的目的。
（3）加強巡視，滿足所需，嚴格交接班。
3.睡眠形態紊亂與擔心疾病預後有關
（1）保持病室安靜，減少環境對其睡眠的影響。
（2）指導其日間減少睡眠時間，在晚間入睡前飲一杯溫熱牛奶，有助安眠。
（3）多與患者進行溝通，建立良好信任關係，鼓勵其說出自己的顧慮，通過耐心解釋來安撫患者的情緒，使其精神放鬆。
（4）口服內含酸棗仁等中藥製劑，協助其睡眠。
護士長程宏：好，針對性強，措施得力。這位患者初入院時最主要的問題就是疼痛，而且起初因疼痛而不配合我們的護理。通過反複耐心地解釋、溝通，患者和家屬消除了抵觸情緒，願意配合治療和護理。提示我們對於此類心理負擔重的患者，要加強心理護理，采取多方麵措施，幫助患者保持身心愉快，能順利地接受手術。
護士牛瑤：老師，為什麼不能用力擠壓按摩、熱敷患肢呢？
護士王琦：在進行入院評估時，了解到家屬對患處曾進行過連續熱敷和按摩。此種做法是極其危險的，因為熱敷、理療是通過促進血液循環，來達到消腫、減輕疼痛的目的，但加速血液循環，就容易引起腫瘤細胞的擴散。因此，對於骨腫瘤患者切忌盲目的熱敷、理療，塗藥油和刺激性藥膏，以及中藥外敷。
護士長程宏：對，這一點，希望大家能在入院時就要與患者和家屬講清，避免加重病情。還有哪些補充？
護士仇麗曼：營養方麵，飲食宜清淡、易消化。鼓勵患者多飲水，合理進食高蛋白、高維生素、富含纖維素的飲食，攝取足夠的營養以增強抵抗力。同時應注意飲食衛生。還應進行肺功能鍛煉，包括深呼吸、有效咳嗽等。
護士長程宏：好，術前的肺功能鍛煉不容忽視，對於該患者尤其重要。術後有哪些護理問題呢？
護士秦淑慧：術後護理問題和措施：
1.疼痛：與手術有關。
2.有感染的危險：與傷口引流管、尿管、臥床有關。
3.潛在並發症：腹脹、便秘、深靜脈血栓、壓瘡。
4.焦慮：擔心疾病的預後。
5.知識缺乏：缺乏自我照護的相關知識。
護理措施：
1.按全麻術後護理常規，協助取舒適體位。嚴密觀察患者的生命體征變化並記錄，持續低流量吸氧6～8 h。應用自控鎮痛泵，以降低患者的痛感及應激反應。